Гарманова Т.Н., Шадеркин И.А., Цой А.А
Дистанционный мониторинг состояния здоровья человека может открыть клиницистам широкие возможности в реабилитации пациентов и профилактики осложнений в поздний послеоперационный период. В настоящее время в Российской Федерации активно предпринимаются шаги для создания законодательной базы для внедрения дистанционных технологий в здравоохранение [1]. При этом технически уже сейчас существуют многие решения, которые позволяют наблюдать за пациентами в послеоперационном периоде. В урологической практике дистанционный мониторинг результатов анализа состояния мочи является одним из основополагающих. Эта методика актуальна и в отдельной специальности урологии - детской урологии. Выполнение различных методов обследования и анализов у детей зачастую процесс более трудоемкий, чем у взрослых, более того, посещение врача в большинстве случае - стрессовая ситуация для ребенка.
В данной статье мы предлагаем вашему вниманию наш опыт проведения дистанционного мониторинга состояния здоровья у ребенка после коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).
ПМР - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний мочеполовой системы у детей. У многих детей без симптомов инфекции мочевых путей (ИМП), существующий ПМР не определяется, так как для диагностики требуется проведение инвазивных диагностических процедур. Точная частота встречаемости ПМР неизвестна, считается, что ПМР имеется у 0,4-1,8% бессимптомных детей. ПМР обнаруживают у 30% детей с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Среди всех детей с ИМП вероятность ПМР у мальчиков выше, чем у девочек (29% vs 14%) [2]. Для мальчиков также характерно выявление более высоких степеней ПМР в более раннем возрасте, хотя у них ПМР имеет большую вероятность самостоятельного разрешения. Среди новорожденных, у которых при пренатальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) был выявлен гидронефроз, после скрининга на ПМР встречаемость его составляет 16,2% (7-35%) [2]. Для братьев и сестер детей с ПМР риск также иметь ПМР составляет 27,4% (3-51%), тогда как среди потомков родителей с ПМР имеется более высокая встречаемость ПМР (35,7%) [3]. ПМР является причиной возникновения рефлюкс-нефропатии -заболевания, которое в раннем возрасте может вызвать серьезные проблемы из-за нарушения нормального роста и развития почек[4]. Наблюдения, демонстрирующие, что склерозирование паренхимы почки можно предотвратить, поддерживая стерильность мочи, и то, что у многих пациентов рефлюкс может самостоятельно разрешаться, привели к тому, что для лечения пациентов с ПМР были приняты менее инвазивные протоколы лечения [4]. Одним из этих положений является контроль наличия инфекции мочевых путей при помощи выполнения анализа мочи, т.к. стерильный внутрипочечный рефлюкс требует долгого времени и высокого давления для рубцевания ткани почки. Однако в присутствии инфекции формирование рубцов происходит намного быстрее. Склерозирование может быть вызвано даже единичным эпизодом пиелонефрита, особенно у пациентов младшего возраста [4, 5].
В настоящее время существует два основных варианта ведения пациентов детского возраста с ПМР. Первый подход заключается в консервативном наблюдении, Целью консервативного лечения является поддержание стерильности мочи и ожидание самостоятельного разрешения рефлюкса при активном наблюдении. При этом подходе в большом количестве случаев можно предотвратить формирование рубцовой ткани в почках пока поддерживается стерильность мочи с помощью подавляющих бактериальный рост доз антибиотиков. С другой стороны, в большом количестве методик описано хирургическоге лечение рефлюкса. Сейчас в основном используются минимально инвазивные методики коррекции ПМР -эндоскопическое лечение с введением объемобразующего препарата под устье мочеточника [5].
Целью консервативной терапии ПМР является предотвращение ИМП [6,7]. Считается, что ПМР разрешается самостоятельно, в основном у пациентов младших возрастных групп при рефлюксе низкой степени. Частота самостоятельного разрешения при ПМР степени I и II составляет почти 80%, а при III-V степени от 30% до 50% в течении 4-5 лет. Вероятность самостоятельного разрешения является низкой при двустороннем рефлюксе высокой степени. Консервативный подход включает в себя активное наблюдение, интермиттирующую или постоянную антибиотикопрофилактику и реабилитацию функции мочевого пузыря у пациентов с нарушениями мочеиспускания [8,9]. Схемы проведения лечения различны и в большой степени зависят от состояния мочевых путей, которое часто определяется именно по анализу мочи ребенка. В этом аспекте проведение дистационного мониторинга с применением портативного анализатора мочи экспертного уровня может иметь преимущества перед выполнением традиционного исследования мочи, позволяя более оперативно и своевременно проводить коррекцию консервативной терапии у наблюдаемого ребенка.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациент В., родился в марте 2015 года.
Диагноз: Аномалия развития мочеполовой системы. Мультикистоз левой почки. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II - III степени в единственную функционирующую правую почку. Хронический пиелонефрит, латентное течение.
У ребенка во внутриутробном периоде заподозрена кистозная дисплазия левой почки, что было подтверждено после рождения. По данным ультразвукового исследования почки с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) левая почка дистопирована, представлена конгломератом округлых кистозных образований без признаков кровотока.
В мае 2015 года в связи с гипертермией ребенок был госпитализирован по месту жительства. В ходе обследования были выявлены признаки воспалительных изменений в анализах мочи и крови, по данным УЗИ - единственная правая почка, эхо-признаки пиелоэктазии, расширения мочеточника справа. Ребенку был установлен уретральный катетер, атака пиелонефрита купирована.
В июне 2015 года ребенок был дообследован.
Ультразвуковое исследование почек (УЗИ) почек, мочевого пузыря от 09.06.15: эхографические признаки мультикистоза слева, викарной гипертрофии правой почки без структурных изменений и патологических включений на момент осмотра.
Цистография от 10.06.15: пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа 2-3 ст. (рис. 1.).
Рис. 1. Признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса справа
А. Наполненный мочевой пузырь.
Б. Рефлюкс справа.
В. Опорожненный мочевой пузырь, видны остатки контрастного вещества
Экскреторная урография от 15.06.15: функция правой почки сохранена. Достоверных признаков контрастирования левой почки не определяется.
17.06.2015 в плановом порядке по месту жительства выполнена диагностическая цистоскопия, эндоскопическая коррекция устья правого мочеточника объемообразующим веществом под масочным наркозом.
При контрольном обследовании в ранний послеоперационный период данных за расширение ЧЛС и рефлюкс не получено.
07.07.2015 ребенок в экстренном порядке госпитализирован с диагнозом меатальный стеноз. Острая задержка мочеиспускания.В экстренном порядке выполнена меатотомия.
В январе 2016 года ребенок госпитализирован в плановом порядке для контрольного обследования, в ходе которого по результатам УЗИ, ретроградной цистографии данных за рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса выявлено не было (рис. 2).
Рис. 2. Контрольное обследование через 6 месяцев после коррекции устья.
А, Б - Признаков рефлюкса нет.
Родителями была получена рекомендация по контролю анализов мочи 1 раз в месяц и при гипертермии. Однако мама ребенка выполняла экспресс-анализ мочи с помощью визуальных тест-полосок самостоятельно практически ежедневно. После выписки родители самостоятельно приняли решение о выполнении посева мочи ребенка в лаборатории. В результате была выявлена Klebsiella pneumoniae 103 КОЕ/мл (рис 3).
Со слов родителей, проводилась терапия бактериофагами под контролем экспресс-анализа мочи с помощью визуальных тест-полосок. Последующие посевы (март 2016, июнь 2016) роста микрофлоры не показали.
Рис. 3. Результат посева мочи нa флору c определением чувствительности к антибиотикам после контрольного обследования
В начале июня 2016 анализ мочи ребенку родители начали выполнять с помощью портативного анализатора мочи «ЭТТА АМП-01» на тест-
полосках (рис. 4).
Рис. 4. Портативный анализатор мочи «ЭТТА АМП-01» на тест-полосках
Портативный анализатор мочи «ЭТТА АМП-01» позволяет выполнить полуколичественное исследование 11 параметров [10]:
- Глюкоза (GLU),
- Билирубин (BIL),
- Относительная плотность (SG),
- pH (PH),
- Кетоновые тела (KET),
- Скрытая кровь (BLD),
- Белок (PRO),
- Уробилиноген (URO),
- Нитриты (NIT),
- Лейкоциты (LEU),
- Аскорбиновая кислота (VC).
Благодаря малому весу (180 г) и наличию протокола беспроводной связи аппарат удобен для персонального использования и передачи данных наблюдающему врачу. Результаты анализов передаются через протокол Bluetooth в мобильное приложение Nethealth.ru, доступное для операционных систем Android и iOS. Все результаты хранятся в хронологическом порядке в личном кабинете пользователя на сайте Nethealth.ru и были доступны только наблюдающему специалисту и непосредственно родителям ребенка.
Платформа Nethealth.ru также предоставляет возможность врачу комментировать полученные анализы, а пользователям - задать все интересующие их вопросы, а также сопроводить их дополнительными данными в виде различных загружаемых документов.
На рисунке 5 представлен интерфейс мобильного приложения Nethealth.ru и возможность передачи дополнительных данных врачу, обсуждения результатов анализов.
Рис. 5. Интерфейс мобильного приложения Nethealth.ru для проведения дистанционного мониторинга пациентов
Мама ребенка была обучена пользоваться анализатором самостоятельно. Обладая достаточно высоким уровнем самоподготовки в вопросах анализа мочи, она не испытывала затруднений как в оценке результатов, так и в использовании анализатора. Особое внимание уделялось лейкоцитарной эстеразе, нитритам и эритроцитам в случае выявления. Дополнительные вопросы по работе с аппаратом обсуждались при очной встрече и с помощью прочих средств связи удалено.
Всего за период наблюдения (начало октября 2016) было выполнено более 120 анализов (практически ежедневно). В результате ни один из анализов не продемонстрировал наличия в моче лейкоцитарной эстеразы, нитритов или эритроцитов. Клинических проявлений инфекции мочевых путей за весь период также не наблюдалось.
Средний уровень pH мочи был равен 6,5; средняя плотность мочи -1010; уровень белка в моче повышался в единичных случаях.
Родители ребенка на основании уровня pH мочи корректировали диету ребенка до нейтральных значений.
Контроль УЗИ выполнялся дважды: в июне и в сентябре 2016 года. Данных за расширение чашечно-лоханочной системы или мочеточника справа не получено.
Интересным с точки зрения практического значения является эпизод, связанный с гипертермией у ребенка в июле 2016. На фоне гипертермии до фебрильных значений в анализе мочи у ребенка изменений не было. Тем не менее, ребенок был госпитализирован. В стационаре изменений в анализе мочи также не было выявлено. Эпизод гипертермии связали с прорезыванием зубов и через 3 дня мама с ребенком были выписаны домой. В одну палату с наблюдаемым нами ребенком В. поступила девочка 3-х лет также с гипертермией. Девочке также был выполнен экспресс-анализ мочи, который продемонстрировал наличие нитритов и лейкоцитарной эстеразы, что было подтверждено дальнейшим исследованием в лаборатории лечебного учреждения и повлияло на смену тактики лечения.
ОБСУЖДЕНИЕ
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) у детей и подростков встречается в 1% случаев, при этом доля билатерального рефлюкса у детей с ПМР составляет 50,9%. Частота рецидивов после эндоскопической коррекции устьев мочеточника может составлять 8-32% в зависимости от степени ПМР. При 2-3 стадии ПМР эффективность эндоскопического вмешательства может достигать 91,6% [11]. При этом одним из основных показаний для вмешательства на этапе принятия решения является наличие клинически значимой ИМП.
Учитывая ПМР в единственную функционирующую почку у нашего пациента, контроль инфекции мочевых путей с помощью экспресс-анализов мочи является оптимальным вариантом мониторинга состояния пациента. Возможность самостоятельного выполнения анализа родителями ребенка и беспроводной передачи данных позволяет оперативно оценивать состояние, устраняет барьеры, связанные с необходимостью выполнения анализа в лаборатории и дает возможность обсудить результаты с врачом на очной встрече.
Эффективность коррекции устья мочеточника в данном наблюдении в течение более, чем 1 года остается на высоком уровне. Признаков рецидива ПМР или инфекции мочевых путей за период наблюдения выявлено не было. Родители не испытывают затруднения с использованием портативного анализатора мочи, удовлетворены возможностью постоянного контроля состояния ребенка, считают удобным передачу данных наблюдающему врачу. Не меньшую значимость имеет возможность проведения дифференциальной диагностики при любом эпизоде гипертермии. Наблюдение за пациентом продолжается.
Кроме того, на основании собственных клинических наблюдений мы считаем, что проведение дистанционного мониторинга на основе выполнения анализа мочи будет крайне эффективным и необходимым методов в программе реабилитации пациентов с нарушения мочеиспускания, особенно у пациентов, которые выполняют периодическую самокатетеризацию. Постоянный мониторинг анализов мочи позволит своевременно начать антибиотикопрофилактику у пациентов этой группы, так как вероятность инфицирования мочевой системы при проведении самокатетеризации гораздо выше, чем при самостоятельном мочеиспускании. Те же проблемы высокого риска инфицирования есть и у пациентов с так называемым «ленивым мочевым пузырем», при этом состоянии мочеиспускание происходит редко, емкость мочевого пузыря повышена, вероятность инфицирования выше. Своевременное определение ИМП позволит вовремя начать антибиотикопрофилактику или же уже лечение. Кроме того, мы считаем, что постоянный мониторинг анализов мочи будет полезен пациентам с ИМП после введения ботулинического токсина, так как в этом случае есть вероятность задержки мочи и соответственно повышается риск ее инфицирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Законодательное регулирование телемедицинских услуг: мнение экспертов. Доступно http://open.gov.ru/events/5515242/.
2. Skoog SJ, Peters CA, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG et all., Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel Summary Report: Clinical Practice Guidelines for Screening Siblings of Children With Vesicoureteral Reflux and Neonates/Infants With Prenatal Hydronephrosis. J Urol. 2010;184(3):1145-51. doi: 10.1016/j.juro.2010.05.066
3. Л.Б. Меновщикова, Ю.Э. Рудин Ю.Э., Т.Н. Гарманова Т.Н., В.А. Шадеркина В.А. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии. - М.: Издательство «Перо», 2015. - 240 с.
4. Gordon I, Barkovics M, Pindoria S, Cole TJ and Woolf AS, “Primary vesicoureteric reflux as a predictor of renal damage in children hospitalized with urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis,” J Am Soc Nephrol 2003; 14 (3): 739-744.
5. Elder JS, Diaz M, Caldamone AA, et al., Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis—I: reflux resolution and urinary tract infection, J Urol 2006; 175 (2): 716-722.
6. Williams GJ, Wei L, Lee A and Craig JC, Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children, Cochrane Database of Systematic Reviews, no.3, article CD001534, 2006.
7. Hannula A, Venhola M, Renko M, et al. Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection. Pediatr Nephrol. 2010; 25(8):1463-9.
8. Venhola M, Huttunen N-P, and Uhari M, Meta-analysis of vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children, Scandinavian J Urol Nephrol 2006; 40 (2): 98-102.
9. Badachi Y, Pietrera P, Liard A, Pfister C, Dacher JN. Vesicoureteric reflux and functional voiding dysfunction in children J Radiol. 2002 Dec; 83 (12 Pt1): 1823-7.
10. Искусство анализа. Обзор портативного анализатора мочи “ЭТТА АМП-01” на тест-полосках / Evercare.ru / Новости и события мира телемедицины, mHealth, медицинских гаджетов и устройств. [Online]. Available: http://evercare.ru/ iskusstvo-analiza-obzor-portativnogo-analizatora-mochi-etta-amp-01-na-test-poloskakh1. [Accessed: 21-Oct-2016].
11. Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Гарманова Т.Н., Алиев Д.К. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса препаратом Vantris®: три года наблюдения. Экспериментальная и клиническая урология, 2014; (1): 76-79.