Б. К. Комяков, В. А. Очеленко, А. Х. Газиев, Х. М. Мханна
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Введение. В настоящее время для замещения протяженных дефектов мочеточников используются различные восстановительные операции. Наиболее сложными из них являются реконструктивные вмешательства с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочнокишечного тракта, в том числе и червеобразного отростка.
Материал и методы. С 1998 по 2015 годы в урологическом отделении городской многопрофильной больницы № 2, основной клинической базе кафедры урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников произведена 141 больному. Средний возраст их составил 52 ± 9,8 лет, мужчин было 63 (44,7 %) и женщин — 78 (55,3 %). У 94 (66,7 %) пациентов кишечные сегменты и аппендикс использовались для замещения различных отделов мочеточников, а у 47 (33,3 %) — уретеропластика сочеталась с одновременной ортотопической илеоцистопла-стикой, в том числе 7 (14,9 %) из них имели единственную или единственную функционирующую почку. Среди всех оперированных односторонняя реконструкция произведена 79 (56,0 %) и двусторонняя — 62 (44,0 %) пациенту. Двум больным с полным удвоением мочевых путей оба мочеточника были имплантированы в кишечный сегмент по методу Wallace. Таким образом, в общей сложности различными кишечными трансплантатами было замещено 205 мочеточников.
Общее число больных, у которых при замещении как собственно мочеточников (70), так и в сочетании с ортотопической цистопластикой (47), была использована подвздошная кишка, составило 117 (83,0 %). Это свидетельствует о том, что изолированная тонкокишечная петля является лучшим и универсальным пластическим материалом, позволяющим заместить любой дефект мочеточников, в том числе с обеих сторон и/или в сочетании с ортотопической цистопластикой. Среди оперированных нами пациентов в 5 случаях операции выполнены лапараскопическим доступом. В числе больных, которым была произведена уретеропла-стика у 70 (74,4 %) для замещения дефектов мочеточников использована подвздошная, у 4 (4,3 %) — толстая кишка и у 20 (21,3 %) — червеобразный отросток. Наиболее часто (40,4 %) выполнялась односторонняя уретеропластика изолированным сегментом подвздошной кишки, двусторонняя U-образная пластика мочеточников (13,7 %) и уре-тероаппендикоцистоанастомоз справа (12,7 %). Реже производились более сложные кишечные реконструкции, такие как пиелоилеоцистоана-стомоз (тотальная пластика) (7,4 %), двустороннее 7-или Г-образное замещение мочеточников (6,4 %), уретероаппендикоцистоанастомоз слева (4,2 %), уретеропластика реконфигурированными кишечными сегментами (3,2 %) и операции лапараскопи-ческим методом (5,3 %).
Результаты и их обсуждение. Среди всех оперированных нами больных осложнения выявлены у 34 (24,1 %) и потребовали повторных хирургических вмешательств у 17 (12,1 %) пациентов. Летальных исходов не было. Ухудшения функционального состояния почек на стороне операции не обнаружено. Гидроуретеронефроз III стадии без видимого дальнейшего нарушения функции почки сохранялся у пациентки после аппендикоуретеропластики, осложнившейся стриктурой аппендикоцистоанастомоза, несмотря на повторную реконструктивную операцию. При динамической нефросцинтиграфии в течение всего срока наблюдения 75,0 % пациентов имели нормальные и стабильные показатели: время накопления изотопа составляло 3,87 ± 0,14 минут, длительность периода полувыведения была 10,46 ± 0,17 минуты. При исследовании у 5,3 % больных с умеренным расширением чашечно-лоханочной системы наблюдалось нормальное накопление препарата и незначительное замедление его выведения (Т1/2 = 13,4 ± 0,7 мин.) (р > 0,05).
В разные сроки после пластической операции нефрэктомия на оперированной стороне в связи с гнойным пиелонефритом или утратой функции почки произведена у 4 (2,0 %) больных. Во всех случаях наступило выздоровление. Таким образом, посредством выполненных кишечных и аппендикулярных уретеропластик в отдаленном периоде из 205 оперированных мочеточников удалось сохранить функционирующие почки на стороне вмешательства в 201 (98,0 %) случае у 97,2 % больных.
Заключение. Реконструкция мочеточников при помощи изолированного сегмента тонкой или толстой кишки, несмотря на продолжительность и сложность хирургического вмешательства, является относительно безопасной операцией, способной восстановить свободный отток мочи из почек и избавить пациента от мочевых свищей. Соблюдение показаний, противопоказаний при выборе больных для подобной операции и правильное техническое выполнение ее являются важнейшими условиями достижения хороших функциональных результатов.