С.М. Алферов, М.А. Гришин, А.М. Дурникин, Н.С.
Ревковская ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)
В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет около 14 %, причем гнойно-деструктивные формы пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных (Синякова Л.А., Белобородов В.Б.). Если основным возбудителем острого пиелонефрита (до 80 % случаев) является E. coli, то этиологическая структура гнойно-деструктивных форм пиелонефрита (ГДП) значительно шире (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и энтерококки). Микрофлора пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом (ГДП) характеризуется высокой резистентностью к антибиотикам.
Лечение гнойно-деструктивного пиелонефрита в основном эмпирическое. Учитывая чувствительность возбудителей к карбапенемам, увеличивающуюся резистентность патогенной флоры к бета-лактамным антибиотикам и котримоксазолу, все чаще для лечения ГДП используются карбапенемы.
В отделении урологии за последние 5 лет получили лечение 417 больных с острым пиелонефритом. Все больные при поступлении получали стандартную эмпирическую терапию (фторхинолоны). У всех 417 больных отмечалось нарушение уродинамики верхних мочевых путей различной степени, что диктовало необходимость различных форм деривации мочи. У половины (201 больной — 48,2 %) больных удалось восстановить адекватный отток мочи из почек путем установки катетера-STENT. Чрескожная пункционная нефростомия потребовалась 157 (37,7 %) больным. И только 12 (2,9 %) больным потребовалось оперативное органосохраняющее вмешательство (ревизия почки, декапсуляция, нефростомия), а 8 пациентам (1,9 %) выполнена нефрэктомия (во всех случаях имел место пионефроз с субтотальной деструкцией паренхимы). Остальным 39 (9,8 %) больным проводилась консервативная терапия. Эмпирическая антибактериальная терапия начиналась с применения фторхинолонов. При их неэффективности производилась замена на карбапенемы. Мы применяли лечебно-диагностический алгоритм, ставший основой диагностики ГДП и определявший тактику лечения: УЗИ-ангиографию (УЗИАГ) почек и контрастную мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Большинство гнойно-деструктивных форм пиелонефрита протекали без выраженных клинических симптомов, поэтому догоспитальная диагностика часто была недостаточной и приводила к «позднему» поступлению больного в стационар. Преобладали признаки общей интоксикации, нередко отсутствовали боли в поясничной области, не всегда отмечалась ригидность поясничных мышц. УЗИ АГ в большинстве случаев демонстрировало наличие очаговых деструктивных изменений паренхимы, дилатацию чашечно-лоханочной системы. При экскреторной урографии выявлялись признаки секреторно-экскреторной недостаточности и нарушение пассажа мочи из почек. Особую сложность в диагностике представляют нагноившиеся кисты почек при поликистозе.
Нами разработан и применяется лечебно-диагностический алгоритм у больных с острым пиелонефритом. Он включает в себя УЗИ с допплерографией и экстренную нативную МСКТ. После анализа полученных данных выполняется дренирование верхних мочевых путей или оперативное вмешательство. Всем больным, госпитализированным с подозрением на ГДП, была вы-полнена МСКТ с контрастированием, подтвердившая диагноз. Наш опыт позволяет сделать вывод о необходимости выполнения экстренной МСКТ с контрастом при любых признаках гнойно-воспалительных процессов в забрюшинном пространстве. Отягощающим фактором ГДП являлось развитие сепсиса и/или острой почечной недостаточности у 12 (2,9 %) из 417 больных острым пиелонефритом, что потребовало применения современных экстракорпоральных сорбционных методик с медикаментозной поддержкой. Наряду с рутинными сеансами гемодиализа и гемофильтрации мы применяли экстракорпоральную процедуру CPFA (Coupled plasma filtracion adsorption — спаренная плазмофильтрация и плазмосорбция) на аппарате LYNDA, предназначенную для больных с сепсисом. Лечение на аппарате LYNDA проведено у 3 из 12 больных с уросепсисом, причем 1 больная была в ренопривном состоянии. Отмечен выраженный положительный эффект, проявившийся в виде снижения прокальцитонина, С-реактивного белка, отсутствии бактериемии, улучшения соматических и физикальных показателей, нормализации температуры тела, стабилизации АД и исчезновении признаков интоксикации).
Заключение. Гнойно-деструктивный пиелонефрит часто становится причиной развития уросепсиса и может быть причиной нефрэктомии, которая проводится с целью санации гнойного очага и сохранения жизни больного. Возможность неблагоприятного прогноза заболевания диктует необходимость эффективной и своевременной эмпирической антибактериальной терапии. Проведенные исследования показали высокую клиническую и бактериологическую эффективность карбапенемов (тиенам — преимущественно, меронем — реже) при лечении ГДП. Карбапенемы сохраняют активность в отношении многих штаммов грамотрицательных бактерий, резистентных к цефалоспоринам, аминогликозидам и фторхинолонам.
Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года