Перепанова Т.С., Голованов С.А., Меринов Д.С., Арустамов Л.Д., Раджабов У.А.
Несмотря на широкое внедрение высокоэффективных малоинвазивных методов диагностики и лечения мочекаменной болезни частота рецидивов камней почек на фоне бактериурии продолжает оставаться высокой [1].
В зависимости от типа камня риск рецидива составляет 50-80%, при проведении послеоперационной профилактики этот риск снижается до 10-15% [2].
Наши предшествующие исследования показали различие уропато-генов в моче и камнях почки при бактериологических исследованиях, а также наличие биопленок внутри камня, свидетельствующие об инфекционном генезе некоторых камней [3].
Разрушение камней во время операции или литотрипсии может являться пусковым механизмом активации роста микроорганизмов, интегрированных в биопленку, а миграция бактерий в сосудистое русло вызывать инфекционно-септические осложнения. Остатки биопленок и осколки камней после перкутанных и контактных вмешательств могут служить основой для быстрого рецидива камней в почках после дробления [4,5].
Инфекционные камни составляют 15% всех мочевых камней, из них наиболее часто выявляются струвитные камни, которые состоят из фосфата магния аммония [6].
Инфекционные камни ассоциируются с уреазапродуцирующими бактериями, расщепляющими мочевину на аммиак и диоксид карбон, что ведет к повышению pH мочи больше 7,2 и оседанию струвита (магний-аммоний-фосфат MgNH4PO^6H2O) и кальций карбонат аппатита (Ca10[PO4]6-CO3), заключенных в экзополимерном матриксе - биофильме [7,8].
Частое развитие рецидивов инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), выявленное различие уропатогенов в моче и камнях почки требуют поиска новых режимов антимикробной профилактики рецидивов камней инфекционного генеза.
Цель: изучить частоту рецидивов камней инфекционного генеза после перкутанной нефролитотрипсии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов лечения 190 пациентов с коралловидными камнями почек после перкутанной нефролитотрипсии, находившихся на лечении в клинике НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России с 2014 по 2016 гг. Из них мужчин было 73 (38,4%), и женщин - 117 (61,5%). Возраст пациентов колебался от 18 до 78 лет, средний возраст составил 49,2 лет. Следует отметить, что 130 (68,4%) исследуемых пациентов были в зрелом и социально активном возрасте от 30 до 59 лет. Определяли эффективность режимов послеоперационной антибактериальной терапии и профилактики, основанных на результатах бактериологического исследования камня или мочи, взятых из лоханки при проведении перкутанной нефролитотрипсии, на частоту рецидивов инфекционных камней почек после ПНЛТ.
Микробиологические исследования проведены в лаборатории «ООО Национального агентства по клинической фармакологии и фармации». Бактериологические анализы мочи проводили методом секторального посева на питательную среду (5% кровяной агар) с последующим определением степени бактериурии по количеству колоний. Для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам применяли дискодиффузионные методы и брейк-пойнт на анализаторе Walk Away 40 Micro scan (США).
Фрагменты изъятых камней почек подвергались спектральному анализу для определения минерального состава камня. Анализ минерального состава мочевых камней проводили в лаборатории НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина методом инфракрасной спектроскопии на ИК-Фурье спектрометре Nicolet 380 Thermo Scientific, США. Идентификацию минерального состава проводили по эталонным спектрам химически чистых веществ-стандартов.
Пациенты были разделены на три группы. Пациентам 1-й группы (n=58) профилактическую антимикробную терапию после выписки назначали на основании данных культурального анализа камня, изъятого во время операции, пациентам 2-й группы (n=59) - на основании данных культурального анализа мочи, взятой из лоханки во время операции и пациентам 3-й группы (n=73) со стерильными камнями и мочой профилактическую антибактериальную терапию не назначали. Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде назначали в течение 6 месяцев, а именно: в течение первых 10 дней каждого месяца, исходя от данных результатов бактериологического исследования камня или мочи из лоханки. Помимо антимикробной терапии, всем пациентам лечащими врачами назначалась терапия фитопрепаратами, препаратами, подкисляющими мочу, тиазидами, витаминами и спазмолитиками.
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.1 (Stat Soft Inc). Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные - с помощью медианы (Ме) и квартиля (Ме [25%; 75%]).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Химический состав камней, взятых у пациентов во время ПНЛТ, по результатам спектрального анализа камня представлен в таблице 1.
Таблица 1. Химический состав камней, взятых у больных во время перкутанной нефролитотрипсии (n=190)
| Химический состав камней | 1 группа (n=58) | 2 группа (n=59) | 3 группа (n=73) | Всего (n=190) |
|---|---|---|---|---|
| Струвит 100% | 9(15,5%) | 11(18,6%) | 3(4,1%) | 23(12,1%) |
| Карбонапатит 100% | 10(17,2%) | 6(10,1%) | 8(10,9%) | 24(12,6%) |
| Струвит\ Карбонапатит | 11(18,9%) | 18(30,5%) | 6(8,2%) | 35(18,4%) |
| Веввелит \ Ведделлит | - | 1(1,6%) | 6(8,2%) | 7(3,6%) |
| Веввелит \ Карбонапатит | 1(1,7%) | 3(5%) | 6(8,2%) | 10(5,2%) |
| Веввелит 100% | 5(8,6%) | 4(6,7%) | 3(4,1%) | 12(6,3%) |
| Веввелит\Ведделлит\Карбонапатит | 3(5,1%) | 1(1,6%) | 5(6,8%) | 9(4,7%) |
| Мочевая кислота \ Урат аммония | 1(1,7%) | 2(3,3%) | 3(4,1%) | 6(3,1%) |
| Мочевая к-та \ Мочевая к-та дигидрат | 3(5,1%) | 2(3,3%) | 8(10,9%) | 13(6,8%) |
| Цистин 100% | 2(3,4%) | - | 2(2,7%) | 4(2,1%) |
| Мочевая кислота 100% | - | - | 2(2,7%) | 2(1%) |
| Смешанный состав камней | 13(22,4%) | 00 CD | 21(28,7%) | 45(23,6%) |
| Всего | 58(100%) | 59(100%) | 73(100%) | 190(100%) |
Инфекционные камни (струвит, карбонапатит, струвит/карбонапатит) наблюдались во всех группах и были выявлены у 82 (43,1%) исследуемых пациентов общей группы.
Инфекционные камни (струвит, карбонапатит, струвит/карбонапатит) наблюдались у 23 (53,4%) пациентов с рецидивами камней почек (табл. 2). Это еще раз подтверждает высокую частоту рецидивов инфицированных камней почек в послеоперационном периоде.
Таблица 2. Данные спектрального анализа рецидивных камней. (n=43)
| Химический состав камней | 1 группа (n=21) | 2 группа (n=10) | 3 группа (n=12) | Всего (n=43) |
|---|---|---|---|---|
| Струвит 100% | 7(33,3%) | 3(30,0%) | 2(16,6%) | 12(27,9%) |
| Карбонапатит 100% | 3(14,2%) | - | - | 3(6,9%) |
| Струвит\ Карбонапатит | 4(19,%) | 4(40,0%) | - | 8(18,6%) |
| Веввелит \ Ведделлит | 3(14,2%) | - | 1(8,3%) | 4(93%) |
| Мочевая к-та\Вевеллит | 1(4,7%) | - | - | 1(2,3%) |
| Мочевая к-та\Карбонапатит | 1(4,%) | - | 1(8,3%) | 2(4,6%) |
| Веввелит\Карбонапатит | - | 1(10,0%) | 1(8,3%) | 2(4,6%) |
| Брушит\Вевеллит | - | - | 1(8,3%) | 1(2,3%) |
| Вевеллит 100% | - | - | 1(8,3%) | 1(2,3%) |
| Вевеллит\Струвит | - | - | 1(8,3%) | 1(2,3%) |
| Смешанный состав камней | 2(9,5%) | 2(20,0%) | 4(33,3%) | 8(18,6%) |
При анализе бактериологических данных выявлено, что у 117 (61,5%) пациентов отмечен рост возбудителей в камне и в моче, взятой из лоханки во время операции, и у 73 (38,5%) пациентов роста уропатогенов ни в камне, ни в моче не выявлено (табл. 3).
Таблица 3. Данные бактериологического исследования камня и мочи из лоханки во время операции (n=190)
| Микроорганизмы | Камень | Моча из лоханки | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 группа | 2 группа | 3 группа | 1 группа | 2 группа | 3 группа | |
| Роста нет | - | 15 (25,4%) | 73 (100%) | 29(50%) | - | 73 (100%) |
| Escherichia coli | 8(13,7%) | 5(8,4%) | - | 5(8,6%) | 8(13,5%) | - |
| Proteus spp. | 9(15,5%) | 5(8,4%) | - | 4(6,8%) | 6(10,1%) | - |
| Enterobacter spp. | 6(10,3%) | 10(17%) | - | 2(3,4%) | 17(12%) | - |
| Pseudomonas aeruginosa | 8(13,7%) | 3(5%) | - | 6(10,3%) | 3(5%) | - |
| Klebsiella spp. | 4(6,8%) | 5(8,4%) | - | 2(3,4%) | 4(6,7%) | - |
| Proteus spp. | 4(6,8%) | - | - | 1(1,7%) | - | - |
| Streptococcus spp. | 10 (17%) | 3(5%) | - | 1(1,7%) | 6(10,1%) | - |
| Др. микроорганизмы | 5(8,6%) | 3(5%) | - | 3(5,1%) | 5(8,4%) | - |
| Микробные ассоциации | 4(6,8%) | 10(17%) | - | 5(8,6%) | 10(17%) | - |
Период наблюдения за пациентами после ПНЛТ составил 618 месяцев после операции. Учитывая, что пациенты в научно-исследовательский институт поступают из разных регионов нашей страны, связь с пациентами осуществляли через письма, отправленные почтой; по электронной почте и посредством телефонных переговоров. При этом у 43 (22,6%) пациентов из 190 выявлены рецидивы камней. Наибольшая частота рецидивов отмечалась у 21 больного 1-ой группы (36,2%), во 2-ой группе у 10 пациентов (16,9%) и в 3-ей группе у 12 пациентов(16,4%). Различия между 1-ой и 2-ой группами находились на уровне статистической тенденции (p=0,032), различия между 1-ой и 3-ей группами были статистически достоверны (p=0,01) (рис. 1).
* различия достигли статистически значимого уровня
# различия на уровне статистической тенденции (pкрит=0,017)
Рис. 1. Частота рецидивов у исследуемых пациентов в период 6-18 мес. (n=190)
Из них – «ложные» рецидивы (рост оставшихся фрагментов после операции) в 1-ой группе отмечены у 13 (22,4%) пациентов, во 2-ой группе у 6 (10,2%) пациентов и в 3-ей группе у 6 (8,2%) пациентов. Истинные рецидивы в 1-ой группе возникли у 8 (13,8%) пациентов, во 2-ой группе у 4 (6,8%) пациентов и в 3-ей группе у 6 (8,2%) пациентов (рис. 2).
* различия достигли статистически значимого уровня
# различия на уровне статистической тенденции
Рис. 2. Показатель роста «ложных» рецидивов в мм, период 6-18 мес. (n=190)
При «ложных» рецидивах оценивали увеличение размеров камней (в мм) по данным ультразвукового исследования в течение наблюдаемого периода. Наибольший рост «ложных» рецидивов камней почек наблюдали у пациентов 1-ой группы, у которых размер конкрементов увеличился в среднем на 5,5 мм [5,1; 6,3]. У пациентов 2-ой группы прирост составил в среднем 2,92 мм [2,6; 3,8] и в 3-ей группе - на 4,09 мм [2,0; 4,6]. Различия между 1-ой и 2-ой группами по данному показателю достигли статистиески значимого уровня (p=0,0007); между 1-ой и 3-ей группами находились на уровне статистической тенденции (p=0,041).
Данные бактериологических анализов мочи после выписки в сроки 6-18 месяцев, полученные от пациентов по всем видам связи представлены в таблице 4.
Таблица 4. Бактериологические анализы мочи после выписки у исследуемых пациентов в период 6-18 мес. (n=190)
| Выявленные микроорганизмы 1гр(п=58) | 2гр(п=59) | 3гр(п=73) | Всего | |
|---|---|---|---|---|
| Escherichia coli | 6(10,3%) | 2(3,3%) | 4(5,5%) | 12(6,3%) |
| Pseudomonas aeruginosa | 6(10,3%) | 3(5%) | - | 9(4,7%) |
| Enterococcus faecium | 1(1,7%) | 1(1,6%) | - | 2(1,0%) |
| Klebsiella pneumoniae | 3(5,2%) | 1(1,6%) | 1(1,3%) | 5(2,6%) |
| Enterococcusfaecalis | 2(3,4%) | 4(6,7%) | 2(2,7%) | 8(4,2%) |
| St. sureuslCandida | 1(1,7%) | - | - | 1(0,5%) |
| Proteus mirabilis | 2(3,4%) | 2(3,3%) | - | 4(2,1%) |
| Enterncoccus spp. | 1(1,7%) | - | - | 1(0,5%) |
| Staphylococcus epidermidis | - | 1(1,6%) | 1(1,3%) | 2(1,0%) |
| Нет роста | 36(62,0%) | 45(76,2%) | 65(89%) | 146(76,8%) |
Общее количество рецидивов при инфицированных камнях почек или при бактериурии в послеоперационном периоде было достоверно выше, по сравнению с таковыми, в случае отсутствия микрофлоры 19 (45,2%) и 29 (16,2%), соответственно, p<0,001. ОШ=4,27 [1,96; 9,20].
Отсутствие роста микрофлоры после выписки регистрировалось у 36 (62,0%) пациентов 1-ой группы, у 45 (76,2%) - пациентов 2-й группы и 65 (89%) больных 3-й группы. Различия между 1-й и 2-й группами находились на уровне статистической тенденции (p=0,007), различия между 1-й и 3-й группами были статистически достоверны (p=0,001) и значимых различий между 2-й и 3-й группами не отмечалось (p=0,45).
Таким образом, выявлено преимущество режима послеоперационной антибактериальной терапии и профилактики рецидива камней инфекционного генеза, основанного на результатах бактериологического исследования мочи взятой из лоханки при проведении ПНЛТ, по сравнению с антимикробным режимом, основанным на результатах бактериoлогического исследования камней, изъятых во время ПНЛТ.
ВЫВОДЫ
При бактериологическом исследовании камня микроорганизмы выявлялись чаще, чем при исследовании мочи из лоханки: 102 (53,6%) против 88 (46,4%). Виды микроорганизмов в камне и моче из лоханки в основном не различались.
При проведении послеоперационной антибактериальной терапии следует ориентироваться на результаты бактериологического исследования мочи, взятой из лоханки во время операции.
После перкутанной нефролитотрипсии при стерильной моче рецидив камней был у 16, 2% пациентов, в тоже время при наличии мочевой инфекции рецидив отмечен у 45, 2% (p=0,001).
Бактериурия в послеоперационном периоде является фактором, способствующим развитию как «истинных», так и «ложных» конкрементов (p<0,001).
ЛИТЕРАТУРА
1. Abdelhafez MF, Amend B, Bedke J, Kruck S, Nagele U, Stenzl A, et al. Minimally renal stones invasive percutaneous nephrolithotomy: a comparative study of the management of small and large. Urology 2013;.81(2):241 -245. doi: 10.1016/j.urology.2012.09.030.
2. Fisang C, Anding R, Muller SC, Latz S, Laube N. Urolithiasis an interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge. Dtsch Arztebl Int 2015; 112(6):83-91. doi: 10.3238/arztebl.2015.0083.
3. Эгамбердиев Д.К. Роль инфекции мочевых путей в генезе камней почек: дисс. ... к.м.н. М., 2013. С. 80-89.
4. Диденко Л.В., Перепанова Т.С., Толордава Э.Р., Боровая Т.Г., Шевлягина Н.В., Романова Ю.М, Эгамбердиев Д.К., Голованов С.А. К вопросу об инфекционном генезе камней почек. (Электронно-микроскопическое исследование). Урология 2012;(3): 4-7.
5. Peter T, Bela K, Karoly N, Scott J. Hultgren, Werner M, Bjorn W, Magnus G, Florian M.E. Wagenlehner, Mete C, Robert P, Henry B, Kurt G. Naber, Truls E. Bjerklund J. Tenke P, Koves B, Nagy K, Hultgren SJ, Mendling W, Wullt B, et al. Update on biofilm infections in the urinary tract. World J Urol 2012; 30(1):51-57. doi: 10.1007/s00345-011-0689-9. Review.
6. Preminger G.M, Assimos D.G, Lingemen J.E, Nakada S.Y, Pearle M.S, Wolf J.S. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr; et al. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2005; 173(6): 1991-2000.
7. Rodman JS. Struvite stones. Nephron 1999; 81(Spl l): 50-59.
8. Bichler KH, Eipper E, Naberk, et al. Bichler KH, Eipper E, Naber K, Braun V, Zimmermann R, Lahme S. Urinary infection stones. Int J Antimicrob Agents 2002; 19(6): 488-498.