В программе «Час с ведущим урологом» подробную лекцию о восстановлении сексуальной жизни после перенесённых сердечно-сосудистых заболеваний, а также об эректильной дисфункции и важности её как предиктивного фактора болезней сердца у мужчин представил младший научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина Минздрава России Степан Сергеевич Красняк.
 |
С.С. Красняк врач уролог-андролог, научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина Минздрава России |
Жизнь или секс?
При нынешнем количестве узкоспециализированной информации мы, наверное, замыкаемся в своей специальности более, чем когда-либо. Однако у всех нас бывают пациенты с сопутствующими заболеваниями, и мы должны знать, как их правильно выстроить диагностический поиск и лечебный процесс. Процесс лечения урологических заболеваний у пациентов с коморбидностью, то есть наличием сопутствующих соматических болезней, — весьма актуальная тема ввиду общего старения населения и стремлением к повышению качества жизни. Он также подчеркнул, что андрология изо всех урологических субспециальностей наиболее связана со смежными специальностями: эндокринологией, кардиологией, лечением инфекционных заболеваний и так далее.
Как заметил С.С. Красняк, проблемы сексуального характера известны с глубокой древности, особенно у пациентов старшего возраста. Действительно, с увеличением возраста пациентов растет и распространённость сексуальных нарушений, в частности, эректильной дисфункции, а соответственно, и тяжесть необходимого лечения. В число наиболее активно обсуждаемых вопросов входят продолжение сексуальной жизни при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ); рациональная фармакотерапия ССЗ у мужчин, включая фармакологические сочетания и неблагоприятные реакции на препараты; а также ранняя диагностика ССЗ с помощью эректильной дисфункции как прогностического маркёра.
Далее спикер упомянул о таком явлении, как «angina d’amour» — проще говоря, смерти в ходе полового акта. Оно встречается менее чем в 5% случаев, в частности, сексуальная активность является причиной менее 1% инфарктов миокарда, что, однако, не исключает наличия проблемы. Любопытным является факт, что большинство этих случаев, по результатам исследования 1996 года, происходило в ходе внебрачных связей, — возможно, на фоне приёма алкоголя или препаратов для усиления эрекции, а также общего высокого уровня стресса. Данные метаанализа существующих исследований показали, что вероятность инфаркта миокарда в ходе полового акта составляет около 2,7%.
Сроки восстановления сексуальной жизни после инфакта
Степан Сергеевич также отметил, что пациенты, перенёсшие, к примеру, инфаркт, далеко не всегда получают в медицинских учреждениях адекватную консультацию относительно продолжения сексуальной жизни: врачи просто не считают нужным обращаться к этой проблеме, концентрируясь на сохранении жизни пациента. По этой причине спикер призывает коллег всегда выяснять у пациентов, живут ли те половой жизнью, и если нет, то каковы причины.
Важно иметь в виду, что существуют сроки восстановления сексуальной активности после ряда заболеваний. Пациентам после инфаркта миокарда рекомендуется избегать половых связей в течение 1–4 недель, в зависимости от состояния и переносимости физической нагрузки. После коронарного стентирования этот срок составляет 1–2 недели. После имплантации кардиостимуляторов — всего 1 неделю, а вот после шунтирующих операций или операций на клапанах требуется 6–8 недель для восстановления. При постановке диагноза сердечной недостаточности ограничений обычно нет, за исключением тяжёлых случаев.
Необходимо понимать, что если мужчина после сердечно-сосудистого события не возобновляет сексуальную активность в течение нескольких месяцев, — речь, вероятно, может идти о депрессии. Это тяжёлое состояние, способное усугублять соматические заболевания и в ряде случаев — нести угрозу жизни пациента, так что его ни в коем случае нельзя оставлять без внимания. При этом 40% мужчин на сегодня полностью прекращают половую жизнь после инфарктамиокарда и операции на сердце именно потому что считают, что это приведёт к повторному инфаркту, то есть, по сути, из-за неосведомлённости. Здесь важно объяснить пациенту, что половой акт — это рядоваяформафизической активности, не представляющая дополнительной угрозы при общей хорошей толерантности к физической нагрузке.
Алгоритм восстановления сексуальной активности при ССЗ
Существует документ, всесторонне описывающий проблему — «Второй Принстонский консенсус». Его авторами был предложен следующий алгоритм: если мужчина предъявляет запрос на восстановление сексуальной активности, нужно вначале подтвердить наличие эректильной дисфункции (тест с простагландином Е1, анкетирование по шкале МИЭФ-5, сбор анамнеза) и провести оценку толерантности к физической нагрузке (тредмил-тест или велоэргометрия). В соответствии с результатами по второму пункту, пациенты делятся на группы риска: высокого, низкого и промежуточного уровня. Пациенты из группы низкого сердечно-сосудистого риска проходят затем консультирование на предмет восстановления сексуальной функции. Мужчины из группы высокого риска предварительно направляются к кардиологу для устранения факторов риска. Промежуточная группа через некоторое время повторно проходит пробу с физической нагрузкой, после чего проходит по одному из вышеописанных путей. Таким образом, пациенту, желающему восстановить сексуальную функцию после сердечно-сосудистого эпизода, категорически необходимо направление к кардиологу либо к специалисту по функциональной диагностике для выявления уровня толерантности к физической нагрузке. У пациентов с низкой толерантностью несвоевременное возобновление сексуальной активности может привести к печальным последствиям.
Пациентов группы низкого уровня риска характеризуют, в частности, отсутствие симптомов (менее трёх факторов риска ишемический болезни сердца, ИБС); контролируемая артериальная гипертензия; состояние после успешной коронарной реваскуляризации; неосложнённый инфаркт миокарда давностью более 6–8 недель; лёгкое клапанное поражение; а также недостаточность кровообращения I класса (NHYA).
Пациенты из промежуточной группы имеют более двух факторов риска ИБС; стенокардию напряжения высокого функционального класса; инфаркт миокарда давностью от 2 до 6 недель; недостаточность кровообращения II класса (NHYA); а также внесердечные проявления атеросклероза (цереброваскулярную недостаточность, поражение сосудов конечностей и т. д.).
У группы высокого уровня риска наблюдаются нестабильная или резистентная к лечению стенокардия; неконтролируемая артериальная гипертензия; недостаточность кровообращения III–IV класса (NHYA); инфаркт миокарда или инсульт давностью менее 2 недель; жизнеугрожающие аритмии; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; и, наконец, тяжёлые поражения клапанов.
Основные и наиболее доступные советы, которые можно дать пациенту, желающему восстановить сексуальную функцию, — избегать секса после обильной пищи или употребления алкоголя, выбрать для полового акта удобную позу и попросить партнёра взять на себя более активную роль, а также держать поблизости препараты нитратов.
Взаимное влияние препаратов при ЭД и ССЗ
Следующий серьёзный аспект — рациональная фармакотерапия ССЗ с точки зрения влияния применяемых препаратов на сексуальную функцию, а также влияние препаратов для поддержания эректильной функции на сердечнососудистую систему. Согласно общим рекомендациям, сердечно-сосудистые препараты, которые могут облегчить симптомы и улучшить выживаемость, не должны отменяться из-за опасений по поводу возможного влияния на сексуальную функцию (American Heart Association, УД С). Здесь, как заметил Степан Сергеевич, необходимо взвешивать риск и пользу от приёма препарата.
Эта проблема особо актуальна, поскольку множество исследований говорит о том, что сердечно-сосудистые препараты (в частности, диуретики и бетаблокаторы) отрицательно сказываются на сексуальной функции (Maron B.J., 2010; Lue T.F., 2000; Grimm R.H. Jr., 1997). В случае с бета-блокаторами этот фактор может влиять на приверженность лечению, поэтому следует предупредить пациента об опасности самостоятельной отмены препарата. Наиболее благоприятными для сексуальной функции препаратами на сегодня являются небиволол, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ.
Противоречивые данные поступают насчёт статинов. Так, отмечалось улучшение эректильной функции при приёме статинов в сочетании с ингибиторами ФДЭ-5 и без них (Bank A.J., 2006; Saltzman E.A., 2004; Dadkhah F., 2010). Вместе с тем, отмечено, что у 22% пациентов из группы высокого уровня риска, принимавших статины, развивалась эректильная дисфункция (Solomon H., 2006).
Отдельной темой является сохранение сексуальной функции у женщин на фоне антигипертензивной терапии. В одном из немногих исследований, посвящённых этому вопросу (Grimm R.H., 1997), утверждается, что антигипертензивные препараты не оказывают на сексуальную функцию у женщин отрицательного воздействия. Однако другими авторами (Steinke E.E., 2008; Duncan L., 1993) отмечено, что тиазидные диуретики и альдостерон могут быть ассоциированы со снижением естественной лубрикации влагалища и нерегулярными менструациями
Всем известная группа урологических препаратов — ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (иФДЭ-5), такие как Виагра, Сиалис, Левитра, Зидена и т. д.. Они совместимы с большинством сердечно-сосудистых препаратов и безопасны в сочетании с антигипертензивными средствами, однако не ясна безопасность иФДЭ5 у пациентов с тяжёлым аортальным стенозом и гипертрофической кардиомиопатией. Крайне важно, однако, что иФДЭ-5 абсолютно противопоказаны пациентам, принимающим нитраты. В частности, нитраты не должны приниматься в течение 24 часов после приёма Виагры, Левитры и Зидены, а также 48 часов после приёма Сиалиса. В противном случае может наблюдаться неконтролируемое снижение артериального давления, грозящее летальным исходом.
«Черные лебеди» и их влияние на жизнь
Также в ходе своего выступления Степан Сергеевич напомнил о концепции «Чёрного лебедя», согласно которой труднопрогнозируемые и редкие события могут иметь крайне значительные последствия для хода истории. Для пациентов в качестве персонального «Чёрного лебедя» часто выступают инфаркты, инсульты и другие сердечно-сосудистые события. Обычно эту ситуацию невозможно спрогнозировать, но на жизнь человека она оказывает огромное влияние. По этой причине актуальным становится вопрос: есть ли шанс всё же как-то предсказать подобные события? Сегодня ожидаемая продолжительность мужчин остаётся ниже максимума 1964 года, что лишь повышает важность данной темы. В России же, согласно прогнозам Федеральной службы статистики, ожидается катастрофическое снижение численности мужского населения: на 5,9 млн человек до 2031 года.
Спикер привёл данные исследования, сравнивающего причины мужской смертности в различных возрастных группах на примере Германии и России. У российских мужчин практически во всех возрастах оказались значительно выше показатели смертности от внешних причин и сердечно-сосудистых заболеваний. При этом, как показал опрос ВЦИОМ 2013 года, 90% мужчин трудоспособного возраста (30–40 лет) считают свою сердечно-сосудистую систему здоровой. Однако, как показало исследование, проведённое в том же году (Пягай и соавт.), 65% мужчин из этой же группы страдали ожирением, 45% — курили, 70% — питались неправильно, 42% обладали высоким уровнем холестерина, 56% — высоким кровяным давлением и 62% имели крайне низкий уровень физической активности.
Согласно результатам исследования, проведённого Клиникой Мейо (Рочестер, США), у 5% мужчин старше 40 лет, считающих себя здоровыми, высок шанс обнаружения жизнеугрожающих заболеваний. Также у 34% обнаруживаются впервые выявленные заболевания и 48% — ранее неизвестные факторы риска.
Как подчеркнул Степан Сергеевич, в таких условиях врачам даже полезно иметь такой «индикатор», как эректильная дисфункция. Обычно это расстройство является лишь вершиной айсберга: к примеру, метаболического синдрома, эндотелиальной дисфункции, а также повышенного риска инфарктов и инсультов. Так, при наличии эректильной дисфункции риск смерти от инфаркта повышается на 84% (Araujo A.B. et al., 2009; Bohm M. et al., 2010; УД— 1А). При этом наиболее разнятся показатели смертности от сердечно-сосудистых событий у мужчин с эректильной дисфункцией и без в возрастной группе от 40 до 60 лет. Так, на отрезке 40–49 лет показатели отличаются в 52 раза (Inman et al., 2009). Возможно, этот факт объясняется теорией, предложенной 12 лет назад (Montorsi, 2005), согласно которой более узкие сосуды, расположенные в половом члене, поражаются на 3–4 года раньше, чем сосуды сердца и мозга. Этот временной промежуток, однако, можно использовать для предупреждения ССЗ.
Эректильная дисфункция & пенильный атеросклероз
При этом, согласно данным относительно нового патологоанатомического исследования (IntJImpotRes. 2012; 24(4): 137–140) оказалось, что эректильная дисфункция не является синонимом пенильного атеросклероза. Так, у 87% мужчин в исследовании, умерших от ССЗ, был обнаружен коронарный атеросклероз, однако лишь у 9,7% выявлялись бляшки в глубоких пенильных артериях. Таким образом, по мнению Степана Сергеевича, проблема эректильной дисфункцииможет быть связана не только с наличием бляшек, но и с нарушением регуляторных механизмов, которые отвечают за возникновение эрекции в сочетании с ССЗ. В частности, существует понятие эндотелиальной дисфункции. Она является пусковым механизмом многих состояний, связанных с поражением сосудов. Это инфаркты, инсульты, а также эректильная дисфункция и метаболический синдром. В соответствии с собственными данными НИИ урологии (2011), эндотелиальная дисфункция встречается у 65% пациентов с эректильной дисфункцией всех возрастов. При этом, по результатам регрессивного анализа, наибольшую корреляцию с эндотелиальной дисфункцией проявляет уровень глюкозы.
Исследование зависимости скорости кровотока в пенильных артериях от уровня общего холестерина, предпринятое С. С. Красняком в 2014 году, показало уменьшение показателя скорости при повышении уровня холестерина. Такая же обратная связь наблюдалась с уровнем триглицеридов. Кроме того, пенильная гемодинамика ухудшалась у пациентов с дислипидемией. При этом, что интересно, уровень тестостерона не сильно отличался у пациентов с артериогенной и неартериогенной эректильной дисфункцией. Также у мужчин с различными формами эректильной дисфункции достоверно отличался уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов.
Есть ряд других исследований (Ahmed I. El-Sakka, Auman M., 2011), показывающих, что выраженность эректильной дисфункции достоверно коррелирует с гемодинамическими эхокардиографическими параметрами, такими как время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления кровотока (DT) и соотношение раннего и позднего наполнения левого желудочка (E/Em). По данным НИИ урологии, время замедления кровотока уменьшалось у пациентов с артериогенной эректильной дисфункцией, что является признаком диастолической дисфункции миокарда — раннего проявления сердечной недостаточности. Об этом же свидетельствует то, что при артериогенной эректильной дисфункции увеличивалось время изоволюмического расслабления.
Пациенты, страдающие сахарным диабетом, могут иметь безболевую форму ишемии миокарда. Вычислить таких мужчин достаточно сложно, и в случае с ними применение эректильной дисфункции как прогностического маркёра в 4 раза способно уменьшать число пропущенных пациентов (Gazzaruso C. et al.). Это очередное подтверждение важности эректильной дисфункции как прогностического маркёра для спасения жизней.
Другой интересный аспект, по словам Степана Сергеевича, заключается в том, что эректильную дисфункцию, по сути, лечат не урологи, а кардиологи и терапевты. Так, надо понимать, что иФДЭ-5, к примеру, не лечат эректильную дисфункцию и не влияют на состояние, которое её вызывает. Это симптоматическое лечение. Что касается патогенетического лечения эректильной дисфункции, оно должно быть направлено на устранение дислипидемии, высокого давления и ряда прочих факторов риска ССЗ. Таким образом, нельзя просто выписывать подобные препараты пациенту с жалобой на проблемы в сексуальной жизни и отправлять его домой: при игнорировании эректильной дисфункции как прогностического фактора мужчина может через некоторое время просто умереть от инфаркта. Это особенно важно, если учитывать, что у 15% больных инфаркт миокарда является дебютом ишемической болезни сердца — до этого она не проявляет себя даже болями.
Российское исследование ЭД
В заключение спикер рассказал о крупнейшем в России исследовании распространённости эректильной дисфункции и её связи с соматическими заболеваниями, предпринятом сотрудниками НИИ урологии с участием 971 жителя Воронежской и Калужской областей. Средний возраст обследованных мужчин составил 51,5 лет ±6,9 года. При сплошном обследовании и анкетировании эректильная дисфункция была выявлена у 42,7% мужчин (414 человек): лёгкая степень отмечена у 28,9% из них, умеренная — у 10,8% и тяжёлая — у 2,9%. Как оказалось, самым распространённым предиктором эректильной дисфункции у пациентов выступали симптомы нижних мочевых путей.
Однако, по словам Степана Красняка, патогенетическую связь в этом случае ещё предстоит выяснить.
Материал подготовлен В.А. Шадеркиной
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №3 2018