Алгоритмом диагностирования острых заболеваний яичка поделились сотрудники Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя и Ставропольского государственного медицинского университета.
Свой доклад Ю.Н. Болотов, С.В. Минаев, И.Н. Анисимов, Е.В. Степанова адресуют, прежде всего, врачам первичного звена. Как подчеркнул Ю. Н. Болотов, выступавший с докладом, ключевыми фигурами в диагностике острых заболеваний яичка у детей являются детские хирурги и детские урологи поликлиник, доктора приёмных отделений, дежурные врачи, а в районах – общие хирурги и общие урологи.
Предложенный алгоритм представляет собой схему, последовательно отвечая на вопросы которой врач должен неминуемо прийти к правильному диагнозу и, соответственно, к правильной тактике лечения. В основе его лежат четыре принципа:
- Пока не доказано иное, причиной острых болей в яичке следует считать его перекрут.
- УЗИ используется для исключения, но не для подтверждения клинически выставленного диагноза перекрута яичка.
- Необходимо помнить об этапности течения острых заболеваний яичка. О ней известно давно, но, по словам докладчика, на определённом этапе этот факт потерял свою значимость в связи с переходом на активную хирургическую тактику, потому следует напомнить, что обычно выделяется начальная фаза, когда есть боль, но нет отёка и гиперемии, фазу разгара, когда отёк и гиперемия появляются, плюс ранее выделялась фаза стихания воспалительных процессов, медленно переходящая в атрофию яичка.
- Последний принцип основан на собственных данных исследователей, которые показали, что чувствительность и специфичность клинической диагностики в первую фазу очень высоки и превышают таковые для ультразвуковых исследований. В то же время, на второй фазе, при развитии отека и гиперемии, чувствительность и специфичность клинической диагностики резко снижаются до 4%, но возрастают у УЗИ.
В общих чертах алгоритм состоит из трёх блоков: локального статуса, анамнеза и диагностики. Поворотным моментом является наличие или отсутствие отёка мошонки. Если отека нет, то диагноз должен ставиться, в основном, на клиническом осмотре. При наличии отёка и гиперемии незаменимо УЗИ.
При обращении пациента с острой болью в мошонке без отёка и гиперемии специалисты, согласно алгоритму, переходят к первому блоку, детально и активно разыскивая ряд симптомов. Если яичко подтянуто к корню мошонки, имеет горизонтальное положение, болезненно, кремастерный рефлекс отсутствует, головка припадка, по данным пальпации, расположена спереди, снизу и медиально, то не вызывает сомнений перекрут яичка, обследование нужно прекратить и приступить к лечению. Если эти симптомы отрицательные, переходят к поиску следующих: наличия пальпируемого образования у верхнего полюса яичка, его эквивалента — симптома «синего пятна» или же симптома «плавающей точки» при диафаноскопии. Если все эти симптомы положительные, уверенно диагностируется перекрут гидатиды, можно приступать к лечению. В случае, когда все эти данные отрицательные или сомнительные, или же пациент поступил уже с отёком и гиперемией мошонки, что автоматически делает их таковыми, вероятен эпидидимит, и следует перейти ко второму блоку— анамнезу. Здесь выявляется возраст: наиболее опасными в плане перекрута яичка являются промежутки 0–3 года и 12–18 лет. Далее устанавливается выраженность болевого симптома: при бледности кожных покровов и наличии холодного липкого пота эпидидимит маловероятен. Другие рассматриваемые факторы: острое начало симптомов, наличие связи с травмой или резкими движениями, тошнота и рвота, первичное обращение в срок до шести часов. Докладчик подчеркнул, что в его практике ни один пациент с перекрутом яичка долго не оставался дома. Все они обращаются за помощью, как правило, в первые 2–3 часа. При наличии трёх и более признаков очень высока вероятность перекрута яичка, и следует немедленно перейти к лечению.
В случае, когда признаков менее трёх, переходят к третьему блоку— ультразвуковой диагностике. В ставропольской клинике используются только четыре ультразвуковых признака: относительный размер яичка и придатка, а также эхоструктура яичка и придатка. Если и яичко, и придаток гомогенные и не увеличены по сравнению с контралатеральными более, чем на 20%, диагностируется эпидидимит и назначается консервативное лечение. Когда яичко увеличено не более, чем на 20% по сравнению с контрлатеральным и гомогенно, а придаток гетерогенный и резко увеличен в размерах, диагностируется перекрут гидатиды, показано оперативное лечение. Самый сложный вопрос возникает, когда и яичко, и придаток гетерогенны и увеличены в размерах по сравнению с контрлатеральными. Тут возникают два варианта: либо перекрут яичка, либо орхоэпидидимит. Необходима дифференциальная диагностика по результатам ультразвуковой допплерографии (кровоток снижен при перекруте яичка, нормальный или повышен при орхоэпидидимите).
Как подчеркнул в заключение Ю.Н. Болотов, внедрение предложенного алгоритма в ставропольской Детской краевой клинической больнице позволило в течение двух лет сократить количество эксплоративных операций в три раза при сохранении среднего годового количества операций по поводу перекрута яичка и гидатид.