П.И. Раснер,
д.м.н., профессор кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета, заведующий отделением урологии №4 московской ГКБ № 50
Многие урологи, использующие для повышения своей профессиональной подготовки урологический информационный портал Uroweb.ru и урологическое телевидение Uro.TV, уже заметили новый проект «Час с ведущим урологом», в котором задействованы не только лидеры, но и сами урологи.
Очередным гостем программы «Час с ведущим урологом» стал профессор кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета, заведующий отделением урологии №4 московской ГКБ № 50, д.м.н. Павел Ильич Раснер. В своем выступлении он рассказал о проблемах мужского здоровья в России.
О мужской продолжительности жизни
Представленный профессором обзор общей ситуации в российском здравоохранении, позволил отметить, что в медицине у нас еще решены не все вопросы. В 2016 году Россия оказалась по продолжительности жизни на 129 месте в мире из 192. Если обратиться к истории, мы увидим, что в 1990 году наша страна занимала 88 место. Для сравнения, в Андорре и Японии общая средняя продолжительность жизни мужчин составляет 82 года, в России же - 66 лет*. Как считает П.И. Раснер, это не тот показатель, которым следовало бы гордиться.
Среди причин мужской смертности во всем мире первыми идут сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (28,4% и 21,4% случаев, соответственно, по данным Центра управления и предотвращения болезней США). Третье место с огромным отставанием занимают несчастные случаи - 5,8%. По российским данным за 2015 год, снизилась актуальность болезней системы кровообращения, однако доля смертности от новообразований вновь показала рост.
О риске онкологического заболевания и вине
Согласно сведениям Американского онкологического общества, риск мужчины столкнуться с каким-либо онкологическим заболеванием в течение жизни составляет 1:2. Павел Ильич, однако, отметил, что данные могут разниться в зависимости от страны и местной специфики. В частности, большую роль в укреплении сознательности пациента и приверженности лечению играют просветительские программы, направленные на широкие слои населения. Кроме того, вероятность встретиться с раком растет вместе с продолжительностью жизни.
Таким образом, для России этот показатель может быть ниже, чем для Америки, но вряд ли здесь можно рассматривать разницу в позитивном ключе. При этом, согласно тем же данным из США, наибольшую опасность для мужчины представляет рак предстательной железы - шансы столкнуться с ним составляют 1:6-7. Следующим идет рак легких с вероятностью 1:12. По российским данным за 2015 год, рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место в структуре мужской онкологической заболеваемости после рака дыхательных органов (трахея, бронхи, легкие), что, в свою очередь, обусловлено высоким уровнем потребления табака. Доля РПЖ составляет 14,4%.
Факторами риска развития болезни являются возраст, этническая принадлежность, воздействие внешней среды, включая УФ-облучение, профессиональные вредности (например, работа с кадмием и в резиновой промышленности), а также семейный анамнез, гормональный фон и диета. У мужчин с историей раковых заболеваний простаты в семье уровень онкологической настороженности должен быть гораздо выше. Согласно ряду исследований, гены, ответственные за развитие РПЖ, обнаружены в 1, 8, 17, 20 и X-хромосомах. Повлиять на генетическую предрасположенность медицина сегодня не в состоянии, но генетические разработки в будущем помогут с высокой долей точности прогнозировать риск заболевания у отдельного пациента. Сейчас известно, что наличие РПЖ у отца или брата повышает вероятность заболевания в 2-3 раза, а у двух или трех ближайших родственников - в 5-11 раз.
Что касается этнической принадлежности, известно, что чаще всего в мире болеют РПЖ темнокожие жители Америки. В целом принадлежность к негроидной расе повышает уровень риска, а к монголоидной - понижает. Однако свой огромный отпечаток здесь накладывают место проживания и образ жизни. Так, у этнических китайцев, живущих в Тянджине, риск заболеть РПЖ составляет 1,2%, а у тех, кто переехал и живет на Гаваях - 28%. В первую очередь, как отметил доктор, это может быть связано с изменением режима питания. На сегодня доказана корреляция между высоким потреблением животных жиров и риском РПЖ. Также свою роль играет недостаток в рационе овощей и фруктов. В частности, 72 клинических исследования доказали противораковую активность ликопена, содержащегося в помидорах, в отношении новообразований простаты, желудка, яичников и поджелудочной железы. Кроме того, полезен витамин E, содержащийся в растительных маслах, семечках, зернах и орехах. Кроме того, исследование, проведенное в Сиэтле, показало снижение риска РПЖ при умеренном употреблении красного вина (примерно 4 бокала в неделю).
О возрасте пациентов и выживаемости
В России заболеваемость РПЖ с 2005 по 2015 гг. увеличилась более чем на 200% и неуклонно растет. Риск развития болезни повышается с возрастом, однако самому молодому известному пациенту с этим диагнозом было 24 года на момент проведения радикальной простатэктомии (РПЭ). Самым ранним случаем в практике П.И. Раснера оказался пациент 38 лет, однако, по словам врача, диагностика РПЖ у 40-45-летних пациентов - уже не редкость.
На территории США показатель пятилетней выживаемости с раком простаты достигает 98,9%. Для России эта отметка скромнее, но за последние несколько лет выросла с 50% до 63,9%. Главная причина отставания заключается в том, что только 29% от всех диагностируемых случаев РПЖ у нас выявляются «активно» - урологами в результате скрининга. Все остальные случаи обнаруживаются случайным образом. В России существует гигантское количество недообследованных пациентов, в результате чего почти 50% больных попадают к врачам уже на 3-4 стадиях заболевания, когда эффективная помощь затруднена. Поэтому урологам есть над чем работать, считает Павел Ильич.
В целом как причины проблем России в этой области доктор выделил отсутствие системы ранней диагностики, недостаточную техническую оснащенность, низкий уровень информированности населения, а также недостаток профессиональней подготовки врачей. Также он еще раз подчеркнул важность проведения масштабного скрининга с целью выявления пациентов с ранними стадиями РПЖ и отсутствием клинических проявлений, которым показано радикальное лечение. Ведущим показателем здесь является уровень ПСА. Порогом нормы принято считать 4 нг/мл, однако, как отметил П.И. Раснер, в зависимости от возраста это отметка на самом деле разнится. Так, до 35 лет предел нормы составляет уровень 0-1,54 нг/мл (среднее значение - 0,75), а в возрасте 55-66 лет - 0-5,36 нг/мл (в среднем 1,135). Устоявшаяся норма таким образом, является очень условной.
О выборе
Павел Ильич подчеркнул, что сегодня существуют очень хорошие методы борьбы с раком простаты, и приговором такой диагноз не является. В числе доступных методов, помимо радикальной простатэктомии, - лучевая и гормональная терапия, комбинированное лечение, активное наблюдение, а также ряд других способов, среди которых, например, крио- и брахитерапия. Однако, как подчеркнул профессор, все перечисленные методы, помимо хирургического, дают возможность эффективно контролировать болезнь, но не избавиться от опухоли полностью. По этой причине 65-70% пациентов во всем мире предпочитают операцию остальным вариантам лечения. Однако при этом, считает Павел Ильич, оперировать абсолютно всех тоже неправильно: на выбор тактики влияют определенные факторы. Среди них, к примеру, стадия заболевания (на начальных стадиях операция наиболее эффективна), возраст и общее состояние здоровья, а также личные предпочтения пациента и, что немаловажно, умения врача. Стоит также учитывать, что часто операция может оказаться только первым этапом лечения, а далее пациенту будут предложены другие методы.
В последние годы предметом все большего числа разговоров становится роботическая радикальная простатэктомия. В 2001 году одобрение FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) получил робот DaVinci, сегодня широко используемый во всем мире. Павел Ильич подчеркнул, что в урологии робот-асси-стированная операция является не отдельным видом вмешательства, а лишь одной из разновидностей радикальной простатэктомии, которая может выполняться так или иначе. Онкологические результаты сравнимы при всех видах РПЭ.
Сам робот возник как один из проектов телемедицины, в его разработке приняли участие NASA и Минобороны США. Одним из основных преимуществ метода является улучшенная трехмерная визуализация за счет приближения оптики робота к тканям. Другой плюс - семь степеней свободы движения: механические конечности двигаются в большей амплитуде, чем человеческая рука. Также достоинствами являются бережное выделение и полное отсутствие тремора. По словам П.И. Раснера, на сегодня в клинике МГМСУ выполняется минимум три роботических операции в день - с 2008 года их проведение в Москве стало рутинным. Всего в России сейчас 19 таких роботов **.
По данным исследования, опубликованного в конце 2008 года (V. Ficarra et al.), при проведении робот-ассистированных операций значительно снизился уровень кровопотери по сравнению с традиционной открытой РПЭ - в среднем, 300 мл против 500 мл. Кроме того, доля гемотрансфузий составила 1,9% при использовании робота и 14% - без него. Улучшились также показатели удержания мочи и восстановления эректильной функции в течение 12 месяцев после вмешательства: 97% против 88% и 81% против 49%, соответственно. Сегодня эти показатели зачастую удается превысить: средний объем кровопотери составляет 153 мл (что позволяет вообще избежать гемотрансфузии), показатель удержания мочи - 94%, а эрекции - 81,7%, по собственным данным П.И. Раснера. Среднее время операции составляет 153 минут. Таким образом, использование робота DaVinci приводит к большей вероятности сохранения сексуальной функции и более быстрому восстановлению качества мочеиспускания.
Об обучении
На базе кафедры урологии МГМСУ организованы курсы обучения роботическим операциям в урологии. Программа включает в себя лекции, работу на муляжах, дискуссии и просмотр операций в режиме реального времени. По словам доктора, на курсы регулярно приезжают и зарубежные врачи, к примеру, из Германии и Израиля. Как он отметил, сегодня в области проведения роботических РПЭ Россия имеет больший опыт, чем эти страны.
Специалист, приезжающий на обучение, в идеале должен иметь хороший опыт проведения открытых операций, при этом само овладение роботом происходит достаточно быстро. Сегодня, к примеру, США выпускает большое количество хирургов, никогда не выполнявших открытых операций и работающих только на роботах. Однако, как подчеркнул специалист, если в процессе вмешательства робот сломается, хирург должен уметь взять в руки инструмент и продолжить оперировать обычным методом, так что опыт открытых операций крайне желателен.
О российском роботе
Разработка российского робота, отметил П.И. Раснер, идет уже многие годы. Создание такого сложного инструмента требует консолидации специалистов нескольких направлений. Как участник разработки со стороны врачей, доктор отметил, что российский робот во многом будет отличаться от системы DaVinci. В первую очередь, он будет гораздо меньше по размеру и легче в транспортировке. Сегодня он уже существует в качестве прототипа. В ближайшее время запланиовано проведение первой операции на животном. Сейчас дата выхода робота в серийное использование - вопрос, скорее, инженерный. В оптимистичном варианте прогноза это может пройти в течение одного-двух лет.
Разработки в области роботизированных хирургических систем ведут несколько стран (в том числе Канада, Италия, Китай, Корея, Япония и другие), но до сих пор нет достоверной информацией об успешном клиническом применении ни одного из прототипов. http://www.robot-davinci.ru/
Об американских серверах и технических неполадках
Во время «Часа с ведущим урологом» беседа П.И. Раснера и модератора коснулась того, какие существуют выходы при возникновении технических неполадок в роботической системе. Доктор ответил, что в его практике был всего один эпизод, когда программа робота начала работать неидеально, и ее пришлось перезагрузить, на что потребовалось две минуты. Есть ситуации, когда эти две минуты могут оказаться решающими, тогда, возможно, придется принять решение о переходе на открытый доступ. Тем не менее, в целом робот - это очень «умный» инструмент, постоянно подключенный к интернету. Все свои действия он транслирует на общий сервер в США, который, в свою очередь, фиксирует малейшее отклонение от нормы и передает системный код в техподдержку. Дежурный инженер, увидев отчет, всегда готов приехать и провести диагностику или замену детали. Таким образом, машина постоянно находится под мониторингом специалистов.
О рентабельности
Следующий вопрос касался рентабельности проведения роботических операций для медицинского учреждения. Как отметил доктор Раснер, для москвичей эти операции квотируются, но для тех, кто приезжает в столицу из регионов, проводятся на платной основе. В целом использование робота оправданно там, где с его помощью проводится много операций: при десятке вмешательств за год он будет, разумеется, убыточным за счет цены техобслуживания и расходных материалов. Если достигается минимальный порог в 120 операций за год, применение робота становится рентабельным.
Пока верстался номер
Ученые университета Мичигана разработали роботическую систему стоимостью около 500 долларов, которая успешно прошла испытания в абдоминальной хирургии в университетской больнице и может поступить в продажу уже в 2017 году. Разработчики заверили, что робот способен успешно справляться со многими задачами - удалением грыжи, гистерэктомией. Теперь же предстоит задача сделать прибор таким же практичным и способным, как дорогостоящий робот da Vinci, применяющийся врачами практически во всех странах.
Однако, представители компании-дистрибьютера «МПА-Медицинские партнеры» скептически восприняли новость об этом роботе и не считают его конкурентом системы DaVinci. «Я бы не стал сравнивать велосипед и Harley-Davidson лишь по тому признаку, что и у того, и у другого есть по 2 колеса», - поделился руководитель направления da Vinci Хирургии в «М.П.А. Медицинские партнеры», Андрей Лободин. □
Материал подготовила В.А. Шадеркина
уролог, Uroweb.ru, Председатель Ассоциации медицинских журналистов
* Примечание редакции.
По предварительной оценке Росстата за 12 месяцев 2015 года продолжительность жизни россиян достигла 71,22 года (за 2014 год - 70,93 года). Мужчин - 65,81 (2014 г. - 65,29), женщин - 76,61 (2014 г. - 76,49 лет).
За 12 месяцев 2015 года фиксируется снижение смертности от наиболее распространенных причин: от туберкулеза на 8,2 %, от болезней системы кровообращения на 3,4 %, от внешних причин на 5,5%, в том числе от ДТП -на 13,6 %, от болезней органов дыхания на 3,4 %.
По данным ВОЗ, в 2015 году Россия вошла в десятку государств, которые за последние годы добились наибольшего прогресса в борьбе с неинфекционными заболеваниями: раком, диабетом, болезнями сердца и легких.
https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/02/11/2776-v-rossii-uvelichilas-prodolzhitelnost-zhizni Материал опубликован 11 февраля 2016 в 17:05.
Обновлен 18 февраля 2016 в 13:36.
** Прим. редакции - На данный момент в России установлено 25 хирургических систем da Vinci, http://www.robot-davinci.ru/).