Клинико-экономическое исследование, проведенное американскими специалистами, показало, что уретероскопия является наиболее предпочтительным методом лечения детей с мелкими камнями в дистальном отделе мочеточника. Несмотря на то, что операция обходится дороже, чем медикаментозная экспульсивная терапия, она связана с лучшими исходами и в конечном итоге оказывается финансово выгоднее.
В последние годы заболеваемость нефролитиазом среди детей растет. Поэтому определение наиболее эффективной и экономически выгодной стратегии лечения педиатрических больных представляет несомненный интерес для государственных органов здравоохранения.
Возможные варианты ведения детей с мочекаменной болезнью включают: 1) ожидание спонтанного отхождения камней; 2) медикаментозную экспульсивную терапию (МЭТ); 3) уретероскопию; 4) дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ). В руководстве Американской урологической ассоциации от 2016 года выжидательная тактика и МЭТ рекомендуются детям с неосложненными камнями в мочеточнике размером 10 мм и менее. Уретероскопия или ДУВЛ могут быть выбраны при камнях в проксимальном или среднем отделе мочеточника, которые не способны отойти самостоятельно. Уретероскопия также рекомендуется пациентам с камнями в дистальном отделе мочеточника в случае, если консервативная терапия не принесла успеха. ДУВЛ таким пациентам не показана из-за ограниченной эффективности. Кроме того, существуют опасения по поводу ее неблагоприятных последствий в долгосрочной перспективе.
Недавно проведенный мета-анализ показал, что педиатрические пациенты, получающие альфа-блокаторы (в качестве МЭТ), имеют в 2,2 раза больше шансов на спонтанное отхождение камней в течение 6 недель с начала терапии, чем пациенты, их не получающие. Однако есть данные, что врачи не применяют МЭТ в составе последовательной терапии, как это рекомендовано в американском руководстве. В одном из исследований сообщается, что только 36% детей с размером камней менее 10 мм получают МЭТ в ходе лечения.
Потенциальные недостатки есть у всех вариантов ведения пациентов с нефролитиазом. Так, у больных, выбирающих выжидательную тактику или МЭТ, могут отмечаться повторные эпизоды почечной колики, что приводит к более частым визитам в клинику и госпитализациям. Такие дети также могут пропускать школу в ожидании спонтанного отхождения камней. После уретероскопии у пациентов может возникать дискомфорт, связанный с установкой стента.
Группа американских специалистов провела исследование, в котором сравнила экономическую эффективность 3 вариантов лечения детей с неосложненными мелкими камнями в дистальном отделе мочеточника: 1) наблюдения, 2) МЭТ и 3) уретероскопии.
Авторы построили «дерево решений» для прогнозирования затрат и клинических результатов на основании данных, полученных из научной литературы и финансовых отчетов органов здравоохранения США по педиатрии за 2016 год. Пациенты с неосложненной мочекаменной болезнью определялись как больные без признаков сепсиса, острой почечной недостаточности и двусторонней обструкции мочевых путей. Под МЭТ подразумевалась 14-дневная терапия альфа-блокатором тамсулозином. Эффективность лечения оценивалась по количеству дней без боли в течении 30 дней после постановки диагноза. Затраты и клинические результаты в спроектированной модели определялись для гипотетической пациентки 10 лет с камнем в дистальном отделе мочеточника размером 4 мм. Для каждого варианта лечения мочекаменной болезни высчитывался коэффициент «стоимость-эффективность».
Результаты анализа показали, что уретероскопия является самым дорогостоящим методом лечения, но она сопряжена с наибольшим количеством дней без боли после постановки диагноза ($5282 / 29 дней без боли). МЭТ обходится дешевле, чем уретероскопия, но при этом она менее эффективна ($615 / 21,8 дней без боли). Наблюдение обходится дороже МЭТ, но оно также менее результативно ($2139 / 15,5 дней без боли). По показателю «стоимость-эффективность» уретероскопия оказалась наиболее выгодной тактикой лечения.
Исследование было опубликовано в научном журнале Urology.
Источник: Urology. 2019 Feb 18. pii: S0090-4295(19)30158-X. doi: 10.1016/j.urology.2019.02.007.