О показаниях к применению двухкомпонентных фаллопротезов в лечении эректильной дисфункции и особенностях их имплантации рассказал в ходе 3й урологической интернет-конференции «Заболевания полового члена» сотрудник НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина уролог Юрий Васильевич Кастрикин.
 |
Ю.В. Кастрикин научный сотрудник отдела андрологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИЦр МЗ РФ |
Это было недавно, это было давно…
История применения фаллопротезов насчитывает уже более 60 лет. Впервые имплантация была выполнена у мужчины, перенесшего травматическую ампутацию, профессором Н.А. Богоразом в 1936 г. с использованием аутохряща 10-го ребра, вскоре, однако, лизировавшегося. Дальнейшие попытки использования костной ткани, предпринятые в 1944 г. А. П. Фрумкиным, также не увенчались успехом. После неудачных исходов оперативных вмешательств с использованием аллотканей в половой член начали имплантировать синтетические материалы. В дальнейшем развитие фаллопротезирования шло не только по пути поиска имплантируемого материала, но и пути определения оптимального метода имплантации.
В 1975 г. появился первый полуригидный фаллопротез, в 1983 — трехкомпонентный, через пять лет, в 1988 — двухкомпонентный (Mentor), в 1998 — полуригидный фаллопротез второго поколения, в 2000 — трехкомпонентный фаллопротез Mentor, в 2002 году введены в практику цилиндры с узким основанием, а также гидрофильное покрытие (PPV).
Когда уже терять нечего
Одним из основных показаний к фаллопротезированию является эректильная дисфункция (ЭД). При этом имплантация пенильных протезов относится к финальной линии терапии и применяется в случае неэффективности фармакотерапии ингибиторами ФДЭ-5 или тогда, когда пациент предпочитает решение проблемы на длительный срок, отказываясь от применения вакуумных помп.
По данным ряда актуальных исследований, эректильная дисфункция может снижать качество жизни мужчины более, чем в 4 раза [1, 2, 3]. На поиски лечения может уходить от 2 до 5 лет, в то время как проявления соматического заболевания прогрессируют [4]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 1998 г. по всему миру насчитывалось около 100 млн мужчин, страдающих ЭД, а к 2005 г. их количество выросло до 400 млн [5]. По прогнозам ВОЗ, к 2025 году количество мужчин с ЭД в мире вырастет до 900 млн.
По результатам исследования с участием 1255 мужчин, проведенного в 2012 г. российскими специалистами во главе с Д.Ю. Пушкарем, у 71,3% пациентов была зарегистрирована легкая степень ЭД, у 6,6% — средняя, а у 12% — тяжелая. Не страдали расстройствами эрекции только 10,1% мужчин. При этом основной процент выявления ЭД приходился на возраст 20–45 лет [6].
Зачастую эректильная дисфункция развивается после хирургических вмешательств по поводу рака или аденомы предстательной железы. Также среди социально значимых соматических заболеваний она встречается на фоне хронической обструктивной болезни легких, рассеянного склероза, хронической почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и хронического простатита [7, 8, 9, 10].
У пациентов с ЭД, развившейся после вмешательств по поводу рака предстательной железы (РПЖ), фаллопротезирование является основным методом лечения.
Выбор фаллопротеза
При выборе фаллопротеза мужчины, как правило, имеют ряд требований, среди которых длительная функциональность, функционирование «по потребности», разумная цена, отсутствие побочных эффектов и зависимости от препаратов, безопасность, эффективность и надежность. Таким образом, ведущие требования к фаллопротезам сегодня — контролируемая имитация настоящей эрекции, максимально незаметная система, простота в использовании и имплантации, а также стабильность конструкции. Сегодня существуют три основных типа таких устройств: одно-, двухи трехкомпонентные.
Двухкомпонентный фаллопротез, которому Юрий Васильевич уделил основное внимание, представляет собой гидравлическую систему, где фиксация помпы производится несколькими нажатиями. При этом жидкость переходит из резервуаров, расположенных в проксимальной части цилиндров, в основную часть цилиндра. Цилиндр при этом приобретает необходимую жесткость. Для возврата в расслабленное положение половой член сгибается в течение 6–12 секунд. Это замедление предусмотрено специально, чтобы во время полового акта не наступало самопроизвольного расслабления. За указанное время жидкость начинает перетекать из основной части цилиндров в резервуары.
Двухкомпонентные фаллопротезы имеют ряд преимуществ. В частности, небольшое количество компонентов делает операцию малотравматичной и быстрой. Такие протезы хорошо скрываемы в расслабленном состоянии, а для приведения полового члена в эрегированное состояние удобна небольших размеров помпа. Помимо этого, фаллопротезы такого типа удобны для пациентов с ограниченной двигательной способностью кистей рук.
Ход установки фаллопротеза
В начале вмешательства по имплантации фаллопротеза производится установка уретрального катетера как ориентира для визуализации уретры. После замены хирургических перчаток выполняется пеноскротальный доступ и установка ретрактора Скотта с использованием операционных крючков. Таким образом осуществляется доступ к белочной оболочке. Затем выполняется наложение держалок и корпоротомия, после чего производится бужирование дистальной и проксимальной части кавернозных каналов бужами Брукса. При наличии кавернозного фиброза возможно использование кавернотома. После бужирования производится измерение длины кавернозных тел с использованием линейки Фурлоу. Получив данные о протяженности кавернозных каналов, необходимо провести обильную ирригацию операционной раны, используя 2–3 литра антибактериального раствора (NaCl 0,9% + рифампицин/гентамицин). Компоненты фаллопротеза перед имплантацией также помещаются в антибактериальный раствор. Затем с использованием линейки и интродюсера Фурлоу с заряженной иглой Кита производится введение цинлиндров в кавернозные каналы, далее – удаление лигатур и имплантация резервуара. После этого производится послойное ушивание послеоперационной раны и накладывается повязка.
Интраоперационные осложнения при соблюдении всех правил асептики и достаточном опыте хирурга сводятся к минимуму. Среди возможных осложнений, однако, следует назвать перфорацию кавернозных тел и уретры, перекрест кавернозных тел (кроссовер), гипермобильность протеза, а также инфицирование.
Надежность протеза = удовлетворенность пациентов
Что касается надежности конструкции, 68,5% первично установленных фаллопротезов функционируют в течение 10 лет без замены или выгнаивания, а в 57,9% случаев — до 15 лет. Механических поломок в течение 10 лет не наблюдается у 79,4% пациентов, а в течение 15 — 71,2% [11].
Имплантация пенильных протезов дает один из наиболее высоких показаний удовлетворенности (92–100% пациентов и 91–95% партнерш) среди всех методов лечения ЭД при правильном консультировании. Тем не менее, основным недостатком такой операции остается ее высокая стоимость. В России установка фаллопротеза может обойтись в 300 тыс. рублей, а в Европе и США — как минимум, в 1,5–2 раза дороже. При этом 80–90% цены составляет стоимость самого фаллопротеза.
Как заключил Ю.В. Кастрикин, протезирование полового члена является высокоэффективным и безопасным методом финальной линии лечения пациентов с эректильной дисфункцией, характеризуется высоким уровнем психосексуальной удовлетворенности пациентов, их сексуальной и социальной реабилитацией. Врач при этом должен располагать полной информацией о возможных осложнениях и трудностях, которые свойственны этой операции и послеоперационному периоду, а также иметь полное понимание происходящих событий.
Знание современных моделей фаллопротезов, а также индивидуальный подбор оптимального устройства имеют определяющее значение для психосексуальной удовлетворенности пациентов.
Источники:
- Laumann E. O., 1999
- Hultling C., 2000
- Althof E., 2000
- Riley A., Riley E., 2000
- Aytac I. A. et al., 1999
- Пушкарь Д. Ю. и соавт., Эпидемиологическое исследование распространенности эректильной дисфункции в Российской Федерации, РМЖ, 2012
- Дударева А. А. и соавт., 2001
- Gralnec, Rabanni, 2000
- Люлько И. В., 1988
- Юнда И. Ф., 1989, 1993
- Wilson S. K.
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" выпуск №1-2019, стр. 24-28