Программы ранней диагностики онкозаболеваний, несмотря на неоднократно продемонстрированную пользу в области повышения уровня выявляемости онкологических заболеваний и выживаемости среди пациентов, продолжают оставаться предметом споров в медицинских кругах. В качестве аргументов «против» чаще всего приводятся дороговизна проведения популяционного скрининга и вероятность гипердиагностики. Опытом организации и результатами программы скрининга рака предстательной железы (РПЖ), реализованной в Республике Беларусь, в ходе совместной конференции урологов Беларуси и команды Уровеб, поделился заведующий кафедрой урологии и нефрологии Белорусской медицинской академии последипломного образования Дмитрий Тадеушевич Тарендь.
 |
Д.Т. Тарендь К.м.н., заведующий кафедрой урологии и нефрологии Белорусской медицинской академии последипломного образования |
Как сообщил Дмитрий Тадеушевич, актуальность проведения такой программы на территории республики трудно переоценить: за последние 25 лет наблюдения (1989–2014 гг) число выявляемых случаев РПЖ выросло в 8 раз. Согласно данным Белорусского канцер-регистра на 2017 год, РПЖ по заболеваемости существенно опережает другие злокачественные новообразования у мужчин, включая рак легких и колоректальный рак, без учета базалиомы кожи. Вместе с постоянным ростом заболеваемости, вплоть до 2011 года в Беларуси неуклонно росли показатели смертности от рака предстательной железы, что также стало одной из причин для проведения скрининга. Дмитрий Тадеушевич отметил, что сама идея популяционного скрининга далеко не всегда встречает поддержку как среди белорусских специалистов здравоохранения, так и за рубежом. К примеру, в 2012 году одна из ведущих медицинских организаций США, The U. S. Preventive Services Task Force, высказалась в своих рекомендациях против проведения скрининга рака простаты на основании маркера ПСА [1]. Основанием послужили результаты масштабного исследования PLCO, где, несмотря на то, что количество выявленных случаев РПЖ в группе скрининга оказалось на 22% выше, чем в контрольной, показатели смертности от этого заболевания между группами различались незначительно. Более того, в группе скрининга она была на 13% выше [2].
Тем не менее, белорусские специалисты приняли решение о запуске скрининговой программы. В течение 2011–2012 гг. в г. Молодечно, г. Солигорске и Первомайском районе г. Минска, было обследовано 20786 мужчин в возрасте от 50 до 65 лет. В исследование включались пациенты без выраженных сопутствующих заболеваний. Раз в два года у них проводилось определение уровня ПСА. При показателях более 4 нг/мл проводилась трансректальная систематическая биопсия простаты под контролем ТрУЗИ (6-латерализованная). При выявлении рака по результатам биопсии пациенты направлялись на дообследование и лечение.
С течением времени, как отметил Дмитрий Тадеушевич, менялось отношение мирового медицинского сообщества к проблеме скрининга РПЖ. Так, уже в 2016 году New England journal of medicine опубликовал обзорную статью, призывающую к переоценке результатов исследования PLCO [3]. Эта публикация стала результатом многолетней дискуссии зарубежных урологов о правомочности дизайна исследования, проведенного в США. Согласно переоценке данных исследования, «загрязненность» данных в контрольной группе составляла около 80% — это значит, что примерно такое количество пациентов в ней ранее проходило определение уровня ПСА, причем многие из них сдавали анализ в течение года перед включением в исследование.
Параллельно американскому исследованию проводилось более масштабное европейское — широко известное ERSPC. В нем приняли участие 182 тыс. мужчин от 50 до 74 лет, проходивших контроль ПСА каждые 4 года. Пороговое значение показателя здесь составляло 3 нг/мл, а срок наблюдения — более 13 лет. Согласно полученным данным, в охваченных скринингом регионах снижение уровня риска смерти от РПЖ достигло 21%. При этом для предотвращения одной смерти от этого заболевания необходимо было в среднем провести диагностику у 781 мужчины и лечение — у 27. От американского исследования ERSPC выгодно отличалось тем, что уровень «загрязненности» данных в нем составил лишь 20–25%.
В 2018 году Скандинавский журнал урологии опубликовал результаты одной из ветвей ERSPC, реализованной в Гетеборге [4]. В нем участвовали более 32 тыс. мужчин в возрасте 50–64 лет, контроль уровня ПСА проводился каждые 2 года, а пороговое значение маркера стало еще ниже — 2,5 нг/мл. Срок наблюдения за пациентами составил 18 лет. По результатам отмечено снижение риска смерти от РПЖ на целых 52%. Для предотвращения смерти одного мужчины при этом нужно было провести диагностику у 231 и пролечить 10. Надо отметить, что показатели заболеваемости и смертности от РПЖ в Гетеборге значительно и достоверно отличались.
Интересно, что авторы исследования уделили внимание социально-экономическим различиям между пациентами, подвергавшимся скринингу. Было показано, что наибольшую пользу от программы раннего выявления рака получают мужчины в возрасте 55–59 лет с низким образовательным уровнем, без сопутствующей патологии, состоящие в браке.
Как итог, в результате американская организация The U. S. Preventive Services Task Force пересмотрела свои рекомендации и теперь советует врачам информировать о преимуществах и недостатках скрининга своих пациентов в возрасте 55– 69 лет [5].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, выпущенным в 2014 году [6], скрининг и раннюю диагностику РПЖ показано проводить информированным пациентам с хорошим состоянием здоровья и ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10–15 лет. Раннее выявление болезни с помощью анализа ПСА показано мужчинам с повышенным риском развития ПСА, то есть в возрасте более 50 лет или более 45 при отягощенном семейном анамнезе, а также представителям негроидной расы, более предрасположенной к РПЖ, чем другие. Также риск считается повышенным при уровне ПСА > 1 нг/мл в возрасте 40 лет и > 2 нг/мл — в возрасте 60 лет. При этом можно рассматривать риск-адаптированную стратегию, в зависимости от исходного уровня ПСА, с анализом ПСА каждые два года у мужчин из группы повышенного риска, или же отложить анализ на 8 лет для представителей группы низкого риска. Возраст, при котором следует прекратить ранее выявление РПЖ, зависит от ожидаемой продолжительности жизни и общего состояния. Мужчинам с ожидаемой продолжительностью жизни менее 15 лет ранее выявление не приносит пользы, согласно результатам исследований ERSPC и PIVOT.
В белорусское исследование, как говорилось ранее, было включено более 20 000 пациентов. Из них у 1507 наблюдался уровень ПСА выше 4 нг/мл, биопсия выполнена 1072, и у 333 в ходе исследования диагностирован рак предстательной железы. Кроме того, по состоянию на 1 января 2018 года прибавилось 357 мужчин, которым РПЖ был диагностирован во втором раунде скрининга. Общее число больных составило 690 человек (3,3% от числа участников скрининга). Причем у каждого десятого пациента с РПЖ в дальнейшем была выявлена какая-либо иная онкологическая патология, чаще всего — базалиома кожи. Подавляющее большинство больных РПЖ составили пациенты, у которых уровень ПСА находился в так называемой «серой зоне» — от 4 до 10 нг/мл. Также Дмитрий Тадеушевич подчеркнул, что основной инструмент скрининга — маркер ПСА — продемонстрировал в белорусском исследовании достаточно высокие уровни чувствительности и специфичности.
Практически у 70% пациентов с РПЖ в первом раунде скрининга была диагностирована локализованная форма рака. У 3,3% больных наблюдалась I стадия РПЖ, у большинства — 65,6% — II, у 22,6% — III и у 8,5% — IV. Во втором раунде показатель выявляемости локализованного рака в группе скрининга достиг 72,6%. Также белорусские специалисты оценили соотношение первичного показателя ПСА при включении в исследование с риском развития РПЖ в последующие 5–6 лет. У 47,4% пациентов, которым впоследствии был диагностирован рак, изначально наблюдались подпороговые значения ПСА: от 1 до 4 нг/мл. Особенно актуальным это оказалось для группы пациентов в возрасте 50–54 лет. Применив ROC-анализ, исследовательская группа попыталась установить значение ПСА, позволяющее диагностировать большую часть таких случаев рака с максимальной чувствительностью и специфичностью. Итоговая цифра оказалась гораздо ниже установленного порогового значения – 2,2 нг/мл. Это говорит в пользу снижения действующих пороговых значений ПСА как инструмента ранней диагностики рака предстательной железы.
За 6 лет, прошедших с момента начала программы скрининга, общая выживаемость пациентов с РПЖ на территории Беларуси повысилась на 19%. Если говорить о выживаемости в группе скрининга, она составила 72% среди пациентов 50–65 лет (против 45% в доскрининговый период). Также результаты скрининговой программы были сопоставлены с данными Белорусского канцер-регистра. Пятилетняя выживаемость в группе скрининга составила 85%, в канцер-регистре — 77%. Достоверные различия при этом наблюдаются только в двух возрастных группах — 55–59 лет и 60–64 года — и только при IV стадии заболевания. Для локализованного и местнораспространенного рака таких различий не наблюдается. Дмитрий Тадеушевич, однако, отметил, что в группе скрининга доля пациентов с отдаленными метастазами при IV стадии РПЖ составляла 50%, тогда как, согласно республиканскому канцер-регистру, их численность в Минской области достигает 63,4%, а в целом по Беларуси — 78,5%. То есть в исследовании принимали участие, в основном, больные с метастазами в регионарных лимфоузлах при IV стадии заболевания. Этим объясняется и расхождение в данных о выживаемости.
Помимо этого, опираясь на данные канцер-регистра, авторы установили существенную разницу в выживаемости в пользу районов, охваченных скринингом, по отношению к соседним областям. Применив регрессионный анализ Кокса, они установили, что относительный риск смерти в группе скрининга составил 0,7255 (95% ДИ [0,5759; 0,9139]) от риска в группе канцер-регистра, то есть в 1,38 раза ниже. Как подчеркнул Дмитрий Тадеушевич, это достаточно достоверные и объективные данные, которые говорят в пользу дальнейшего проведения скрининга рака предстательной железы и других онкологических заболеваний на территории Беларуси.
Источники:
- The U. S. Preventive Services Task Force; https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummar... prostate-cancer-screening
- National Cancer Institute; https://biometry.nci.nih.gov/cdas/learn/plco/trial-summary/
- Shoag J. E. et al., Reevaluating PSA Testing rates in the PLCO trial; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144870
- Hugosson J. et al., Eighteen-year follow-up of the Göteborg Randomized Population-based Prostate Cancer Screening Trial: effect of sociodemographic variables on participation, prostate cancer incidence and mortality; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254399
- The U. S. Preventive Services Task Force; https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummar... prostate-cancer-screening1?ds=1&s=prostate
- N. Mottet, P. J. Bastian et al., EAU; https://uroweb.org/wp-content/uploads/1607Prostate-Cancer_LRV3.pdf
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" выпуск №1-2019, стр. 10-16