О методах диагностики и лечения эректильной дисфункции (ЭД) в России и за рубежом в интервью Виктории Анатольевне Шадеркиной рассказал доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, главный внештатный специалист-уролог ФМБА России Павел Сергеевич Кызласов.
 |
П.С. Кызласов Д.м.н., профессор, руководитель Центра урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, главный внештатный специалист-уролог ФМБА России |
Павел Сергеевич, как долго лично Вы занимаетесь лечением пациентов с эректильной дисфункцией?
Кызласов П.С.: Я лично занимаюсь такими пациентами с 2009 года, в этом году будет десять лет. За это время появились новые методы лечения эректильной дисфункции, вспоминались неожиданно забытые старые, таким образом расширялась линейка методов диагностики и лечения ЭД,формировалась своеобразная Школа российских подход ведения этой категории пациентов.
Существует ли статистика эректильной дисфункции в России?
Кызласов П.С.: Проводились исследования, в том числе под эгидой Дмитрия Юрьевича Пушкаря по статистике ЭД, которые явились своеобразной попыткой систематизации этой темы, однако возник ряд проблем. Первая из них связана с тем, что многие пациенты обращаются в частные клиники, а в них собрать статистику невозможно. Вторая — с тем, что среди пациентов, страдающих ЭД, всего порядка 10% идут к врачу, а остальные пытаются принимать препараты, рекомендованные по телевизору или в интернете. Что же касается общих трендов, в возрасте 21 года каждый десятый пациент страдает эректильной дисфункцией. В возрасте 60 лет — каждый третий. Это общемировая статистика, и действительно большая проблема, которая требует особого внимания с учетом того, что зачастую ЭД является маркером кардиологических заболеваний.
То есть российская статистика коррелирует с общемировой?
Кызласов П.С.: Да, но мне кажется, что если взять Россию и провести многоцентровое исследование с захватом частных клиник, что в принципе пока довольно сложно, то на территории РФ уровень заболеваемости будет выше. Отчасти это обусловлено образом жизни, отчасти — экологической обстановкой, к тому же диагностика эректильной дисфункции в России зачастую опаздывает — видимо, потому что многие люди считают это постыдным недугом.
Изменились ли подходы к поиску причин эректильной дисфункции?
Кызласов П.С.: Если мы говорим об эректильной дисфункции в целом, основных причин три: органические причины, психогенные факторы и их комбинация. Что же касается деталей, органический компонент может делиться, к примеру, на сосудистые причины,факторы, связанные с болезнью Пейрони и так далее. Безусловно, методы диагностики совершенствуются, применяется компьютерная томография, стало возможным применение компьютерной динамической кавернозографии. Сегодня есть возможность получения 3D-модели полового члена со всеми сосудами, что дало четкую возможность разобраться – когда показана та или иная операция, либо консервативная терапия.
А есть причины ЭД, на которые может повлиять и устранить сам пациент?
Кызласов П.С.: Безусловно. В первую очередь, это психогенная ЭД, поскольку нельзя забывать, что у каждого пациента, страдающего ЭД с органическим компонентом, в любом случае присоединяется психологический. Так называемый синдром ожидания неудачи появляется вместе с первым фиаско. Психологический компонент — это первое, на что может повлиять пациент. Второе — состояние его соматического здоровья, если есть ожирение или проблемы сердечно-сосудистой системы, безусловно будет страдать и эректильная функция в том числе. Поэтому однозначно, пациент не должен оставаться безучастной стороной лечебного процесса, а принимать все меры по устранению факторов развития ЭД– нормализовать питание, больше двигаться, быть активным и позитивным человеком, снизить стресс в жизни, и т.д.
Можно ли относить к ЭД неудачи, возникающие при дебюте половой жизни?
Кызласов П.С.:Это очень каверзный вопрос. С одной стороны, такое явление можно отнести к ЭД чисто с точки зрения определения ВОЗ. Но в действительности мне это кажется неправильным, потому что при начале половой жизни, даже если есть какие-то проблемы, они в большинстве случаев связаны с психологическим компонентом. Как правило, они не имеют под собой серьезной психологической базы и достаточно легко корректируются.
Какие методы диагностики эректильной дисфункции вы считаете революционными?
Кызласов П.С.: В принципе, говоря о методах диагностики ЭД, нужно придерживаться современных алгоритмов. Во-первых, начать разговор с пациентомв правильном ключе. В 80% случаев по итогу беседы с пациентом можно сказать, есть ли у него эректильная дисфункция в той или иной форме, и если причины ее органические, то какова она: веногенная, артериогенная или смешанная. Зачастую, задавая правильные вопросы, мы можем четко сказать, какой из компонентов страдает.
Также полезны опросники: они нам дают валидизированную оценку, ссылаясь на них, мы можем понимать ситуацию на разных этапах лечения и давать ей более менее объективную оценку. Далее — ультразвуковое исследование с фармакодопплерометрией – очень важный метод, но он дает оценку состояния только кавернозных тканей и работы артерий. Он никак не проясняет вопрос оттока крови от полового члена. И здесь революционным мне кажется проведение компьютерной динамической кавернозографии. Так мы можем проанализировать всю структуру кавернозной ткани и четко определить, по каким каналам происходит сброс крови, который должен осуществляться по глубокой дорсальной вене, но в ряде случаев к сбросу подключаются подкожные вены полового члена. Иногда существуют соустья между подкожными венами и кавернозными телами. Также может происходить патологический сброс через ножки полового члена. К примеру, такая операция, как резекция глубокой дорсальной вены, часто считается эффективной только на 40%. На самом деле при правильном ее выборе она эффективна на 90%. Часто врачи принимают решение проводить это вмешательство, основываясь просто на том, что у пациента есть нарушение веноокклюзивного механизма, а по какому типу это нарушение, они не разбираются. Конечно, пациент, у которого идет сброс через ножки полового члена, никак не отреагирует на резекцию глубокой дорсальной вены. Возникает вопрос: это неработающая операция или скомпрометированная? При правильном подборе методов диагностики гораздо выше шансы выбрать и правильный метод лечения — как оперативного, так и консервативного.
Это звучит очень обнадеживающе, но урологов, которые оперируют такие вещи, в России единицы.Чаще назначается консервативное лечение.Как изменились и изменились ли консервативные подходы к лечению эректильной дисфункции в России?
Кызласов П.С.: Если рассматривать медикаментозные методы лечения ЭД, то сначала, как мы помним, применялись таблетки для однократного полового акта, а теперь появились малые дозы иФДЭ-5 типа, которые, с одной стороны, позволяют пациенту улучшить качество эрекции, а с другой — не привязывают его ко времени приема препарата. Благодаря малым дозировкам, у таких препаратов малое количество побочных эффектов. Положительным моментом является факт, что сегодня доступны отечественные препараты-дженерики, которые работают ничуть не хуже, чем зарубежные. Например, препарат компании «Северная звезда» – Тадалафил-СЗ 5 мг, который работает ничуть не хуже американского аналога при стоимости в 4 раза ниже.
Консервативная терапия вообще стала более доступна для пациентов. Не только в силу снижения цены, но и благодаря более широкому распространению информации.
Кызласов П.С.:Это и хорошо, и плохо.Хорошо потому, что пациент, увидев рекламу, может пойти и купить качественный препарат. Но, помимо основной доли препаратов, представленных на рынке — чаще всего это иФДЭ-5 типа, — есть множество биологических активных добавок. Мы не всегда знаем, что содержится в них на самом деле. В ряде случаев там присутствуют дешевые иФДЭ-5 типа с большим количеством побочных эффектов. Таким образом, когда пациент принимает такую таблетку, она либо не действует, либо развиваются побочные эффекты, пациент начинает считать себя безнадежно больным и уже не обращается к урологу. Другое дело, когда пациент пришел к урологу, который правильно подобрал препарат, дал информацию и предупреждения о возможных и корректируемых побочных действиях.
Вы упомянули отечественные дженерики, выпускаемые компанией «Северная звезда». Лично Вы их применяете в своей практике?
Кызласов П.С.: Да, применяю, но тут необходимо знать некоторые моменты. Независимо от того, назначен дженерик или оригинальный препарат, у каждого пациента они работают по-разному. Существуют различные молекулярные формулы, так что тут важен индивидуальный подбор препарата. Нельзя сказать, что существует идеальный препарат, который подходил бы всем. Работает только метод проб и ошибок. Для начала следует назначать минимальную дозу, чтобы снизить вероятность побочных эффектов, и дальше уже смотреть на действие: если работает — то хорошо, если нет — увеличить дозировку.
То есть нет определенного единообразного алгоритма назначения иФДЭ-5 типа?
Кызласов П.С.: Я считаю, что лечение эректильной дисфункции в принципе должно быть персонифицированным. Помимо назначения препарата, мы должны обсудить с пациентом все возможные осложнения, вероятность смены препарата, предоставить ему право выбора. Задача врача в этом случае — дать максимально полную информацию. Наконец, нельзя забывать о том, что, в конечном итоге, мы всегда можем поставить пациенту фаллоимплант и сексуально его реабилитировать.
Есть ли медикаментозная альтернатива иФДЭ-5 типа?
Кызласов П.С.: Мне кажется, что сегодня препаратов с доказанной эффективностью, помимо иФДЭ-5 типа, не существует. Это лично мое мнение, потому как все исследования альтернативных средств, которые я встречал, либо были ангажированными, либо имели очень маленькую выборку, на основании которой нельзя делать окончательных выводов. В европейских клинических рекомендациях упомянуты только иФДЭ-5 типа, БАДы там не значатся вообще. Поэтому, если исходить из сегодняшних литературных данных, в нашем распоряжении остаются иФДЭ-5 типа, хирургические методы и фаллопротезирование.
Как повысить доступность иФДЭ-5 типа для пациентов?
Кызласов П.С.: Мне кажется, нужно повышать не доступность препаратов, а доступность приема урологов. Однако это можно сделать только посредством проведения профилактических бесед и санитарно-просветительской работы, чтобы пациенты понимали, что ЭД — не постыдный и излечимый недуг. В таком случае повысится показатель выявления патологии на ранней стадии и, соответственно, количество пациентов, которым возможно помочь медикаментозными методами.
Какие вы видите перспективы в лечении эректильной дисфункции?
Кызласов П.С.: Пока в нашем арсенале нет средств воздействия на механизмы иннервации полового члена. Мне кажется, за этим будущее.
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" выпуск №2-2019, стр. 6-10