Vives Suñé, Álvaro (Испания), заместитель руководителя Департамента урологии клиники Fundació Puigvert, (Барселона, Испания), PhD, профессор, представил российским коллегам в ходе XIII Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии — 2019» подробный доклад о влиянии инфекций, передающихся половым путем, на мужскую репродуктивную функцию.
 |
Альваро Вивес Сунье PhD, профессор, заместитель руководителя Департамента урологии клиники Fundació Puigvert, Барселона, Испания |
Европейская статистика ИППП
К инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), относятся различные инфекционные заболевания с различной клинической картиной, объединенные способом передачи – только половым. В таких случаях рекомендуется лечение как пациентов, так и всех их половых партнеров.
В отдельную подгруппу выделяются инфекции с возможной передачей половым путем. Они также могут обладать различной клинической картиной, а передача половым путем возможна, но не является единственным способом. Здесь допустимо лечение пациента, но не его половых партнеров.
Что касается эпидемиологической картины, в той или иной степени ИППП сегодня охвачен весь мир. По приблизительным подсчетам, на 2005 год в мире насчитывалось около 448 млн инфицированных пар, причем 8–12% из них сталкивались с бесплодием.
В Европе с 1994 по 2005 годы наблюдалось увеличение распространенности сифилиса и гонореи, также присутствовали вспышки венерического лимфогранулематоза (ВЛГ) среди мужчин-гомосексуалистов. Кроме того, в этой категории пациентов отмечены недавние вспышки гепатита С с передачей половым путем. Также наблюдается увеличение частоты инфекций, вызываемых хламидиями и вирусом простого герпеса, усиление резистентности гонококков, рост частоты инфекций, вызываемых Mycoplasma genitalium, и их резистентности. Отмечается учащение случаев рака органов головы и шеи, а также прямой кишки, вызываемого ВПЧ, среди мужчин. При этом во всем мире сегодня не существует программ рутинного скрининга ИППП.
Показатели статистики по ИППП, конечно, возрастают с улучшением методов диагностики и при наличии разработанных методов терапии ВИЧ. Но, как подчеркнул лектор, в последнее время усиливается и рисковое поведение людей, приводящее к инфицированию.
Эволюция возбудителей ИППП
Возбудителями ИППП могут служить не только бактерии и вирусы, но также простейшие микроорганизмы, грибки и членистоногие. В свою очередь, главные различия между бактериальными и вирусными ИППП состоят в том, что бактериальные могут проходить самостоятельно спустя недели или месяцы, обычно не персистируют в организме, иммунитет к ним не приобретается. Возможна «вертикальная» передача таких инфекций от матери к ребенку. В большинстве случаев они эффективно и недорого лечатся, однако у бактерий-возбудителей растет уровень устойчивости к антибиотикам. Вирусные ИППП имеют тенденцию к персистированию, а их передача может быть периодической. Лечение в этом случае менее эффективно и стоит дороже.
Известные пути передачи ИППП — контактный (ВПЧ, герпес, сифилис, членистоногие) и через биологические жидкости (гонорея, хламидии, микоплазмы, трихомонады, гепатит В, ВИЧ, ВЛГ). Как подчеркнул докладчик, одним из основных путей передачи ИППП является оральный секс, рискам которого, как правило, не уделяется должного внимания.
Более 60% случаев ИППП протекают бессимптомно. Кроме того, инкубационный период у таких инфекций широко варьирует. Большинство заболеваний, с которыми пациенты приходят на врачебный прием, являются свежими, однако хроническое течение бактериального заражения может продолжаться недели и месяцы, но не годы.
Эффективная диагностика ИППП
В диагностике ИППП важнее всего прибегать к правильным тестам. Негативный результат бактериального посева далеко не всегда означает отсутствие инфекции — для некоторых микроорганизмов, таких как микоплазмы, этот метод неэффективен. Для хламидий, гонококков, уреаплазмы и трихомонад может применяться множественная ПЦР. Для сифилитического шанкра — микроскопия в темном поле или ПЦР. В диагностике ВИЧ, ВГВ и ВГС применяются серологические исследования [1,2].
Помимо этого, крайне важно то, где и когда забираются образцы. Так, мазок на гонококки и хламидии может забираться из ротоглотки. Из уретры у мужчин берется проба на гонококки, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады. Из шейки матки у женщин — на гонококки, хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. Образцы мочи проверяются на гонококки, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады, возможно также изучение образцов из слизистой влагалища на предмет трихомонад. Из ануса берутся пробы на гонококки и хламидии. Образцы из женской уретры забираются только в случае проведенной гистерэктомии.
Поводами для проведения диагностики на ИППП могут являться симптомы и признаки их наличия, рискованное сексуальное поведение, смена партнера, прекращение использования презервативами, беременность, донорство спермы, случаи сексуального насилия и другие ситуации.
В случае выявления бактериальной инфекции лечению подлежат все половые партнеры пациента за последние 2–6 месяцев. Важно учитывать высокую частоту резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Кроме того, эффективность терапии может снижаться из-за недостаточной приверженности пациента.
ИППП как причина бесплодия – данные ВОЗ
В 1997 году ВОЗ обозначила роль инфекций половых путей в развитии бесплодия у человека. Предположительно, 15–20% бесплодных мужчин страдают инфекциями половых путей [3,4]. В частности, системные острые и хронические инфекции могут привести к временному или постоянному бесплодию вследствие нарушения функций яичек и сперматогенеза [5]. Вовлечение в процесс яичек (орхит) непосредственно нарушает продукцию спермы [4]. Инфекции вспомогательных мужских половых желез (придаток яичка, простата, семенные пузырьки) и уретры отрицательно влияют на мужскую репродуктивную функцию и фертильность вследствие обструкции, нарушения секреторной функции и высвобождения медиаторов воспаления [6].
Сегодня в венерологии установлено, что лейкоциты могут быть показателем инфицирования мужских половых путей. Вместе с тем, они могут полностью отсутствовать и при высокой инфекционной нагрузке. Так, большинство уретритов проходит с очень малым числом лейкоцитов или вовсе в их отсутствие. Как правило, считается, что лейкоциты не несут пользы для диагностики ИППП [7]. В то же время в отношении фертильности связь между лейкоцитами и качеством спермы все еще обсуждается. К примеру, лейкоциты могут высвобождать АФК (активные формы кислорода) или стимулировать их продукцию сперматозоидами. АФК могут напрямую повреждать ДНК спермы и индуцировать фрагментацию ДНК [8,9,10].
При персистирующих и вирусных инфекциях боязнь инфицирования партнера со влиянием на фертильность или беременность может приводить к половой дисфункции. Пациенты с высокой тревожностью на этот счет часто страдают нарушениями эрекции, что, в свою очередь, ведет к разладу отношений в паре.
Доказано, что инфекция N. gonorrhoeae у мужчин может привести к воспалению мочеполовых путей, их обструкции и бесплодию. Наиболее часто и эффективно (50–73% случаев) микроорганизм передается от зараженного мужчины к женщине. При этом инфекция в целом протекает у мужчин бессимптомно, поэтому проведено очень мало исследований относительно ее связи с мужским бесплодием. Сейчас однозначно подтверждено влияние инфекции N. gonorrhoeae на яички и придатки. Вероятно влияние на простату и вспомогательные железы, а также на изменение показателей спермы [11,12,13,14].
Treponema Pallidum, вызывающая сифилис, мало изучена на предмет частоты обнаружения в сперме, и прямого токсического влияния сифилиса на мужскую фертильность в литературе не описано. Вместе с тем, его осложнения, вероятно, могут вызывать обструкцию протоков и/или повреждение яичек. Установлено однозначное негативное воздействие микроорганизма на яички и придатки в редких случаях. Влияние на простату и вспомогательные железы сомнительно, об изменении показателей спермы на сегодня нет данных [14,15].
Chlamydia Trachomatis — наиболее распространенная бактериальная ИППП и третья по частоте обнаружения в сперме. Она может быть выявлена в любой части мужской половой системы. На фертильность может влиять эпидидимит вследствие воспаления и обструкции. Влияние хламидийной инфекции на традиционные показатели спермы неясно, а данные ограниченных исследований противоречивы. Липополисахариды хламидий при этом могут влиять на сперматозоиды, индуцируя избыточную продукцию АФК и повышая фрагментацию ДНК сперматозоидов. Вероятно, антибиотикотерапия уменьшает уровень фрагментации ДНК в подобных случаях [16,17,18]. Хламидии могут накапливаться клетками Сертоли, что обеспечивает персистирование инфекции. Кроме того, C. trachomatis способна выживать в жидком азоте, а значит, передаваться через донорскую сперму [19]. Доказано однозначное влияние присутствия микроорганизма на яички и придатки, а также изменения спермы. Связь с простатой и вспомогательными железами сомнительна [12,17,20,21]. Стоимость скрининга на C. trachomatis, как отметил докладчик, зависит от распространенности микроорганизма в конкретном регионе [22].
Mycoplasma genitalium является причиной негонококкового уретрита, также ассоциируется с простатитом, но редко ее наличие исследуется в сперме бесплодных мужчин. Ее присутствие в сперме необязательно сопровождается лейкоцитоспермией. Также этот микроорганизм может сохраняться в придатке яичка и семенных пузырьках. Влияние микоплазм на свойства спермы может быть связано с их способностью прикрепляться к сперматозоидам и напрямую воздействовать на клеточные взаимодействия. Они также могут нарушать мужскую фертильность, индуцируя повреждение ДНК сперматозоидов [15,23,24,25].
Распространенность Ureaplasma urealyticum в образцах спермы бесплодных мужчин варьирует от 5 до 42%. Инфицирование этим микроорганизмом может приводить к дисфункции вспомогательных половых желез [26]. Имеются также данные о том, что уреаплазмы снижают общую подвижность и жизнеспособность сперматозоидов. U. urealyticum ассоциируется с продукцией АФК даже в отсутствие лейкоцитоспермии, способствуя повреждению ДНК сперматозоидов. Кроме того, инфекция может влиять на уровень экспрессии белка Р34Н, что отражает гипофункцию придатка яичка [15,25,27,28].
ВПГ (герпес) 1 и 2 типа обнаруживается в сперме, при этом тип 2 — чаще. ВПГ2 способен передаваться при оплодотворении донорской спермой. Такие инфекции могут приводить к мужскому бесплодию, напрямую попадая в клетки половых путей мужчин, или же косвенно, вследствие местных иммунных реакций. Инфекция ВПГ связана со снижением количества сперматозоидов, уменьшением подвижности и усилением апоптоза. Высока частота обнаружения вирусов в сперме партнеров женщин, страдающих от привычного невынашивания. Вероятно присутствие связи между вирусом герпеса и изменениями/повреждениями спермы. Влияние на яички, придатки, простату и вспомогательные железы сомнительно [15,29,30].
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является самой распространенной ИППП: до 80% сексуально активных людей инфицируются по меньшей мере раз в жизни. В большинстве случаев инфекция бессимптомна и проходит самостоятельно. Среднее время устранения ВПЧ любого типа из половых органов мужчины — 7,5 мес., ВПЧ 16 типа — до 12,1 мес. У 44% пациентов, однако, инфекция персистирует как минимум 1 год, а у 10–13% — спустя два года. На данный момент не проводится общепринятых тестов для диагностики ВПЧ у мужчин. Специфической терапии вируса не существует. Универсальным методом профилактики, подходящим как для мужчин, так и для женщин, является вакцинация [15,31,32].
Часто у зараженных ВПЧ пациентов встречается множественная инфекция — у 58,6% в сперме присутствует более одного серотипа. Вирус высокого риска (16 тип) составляет 82,7% всех ВПЧ в сперме. Геном ВПЧ обнаруживается в слущенных клетках и на поверхности сперматозоидов. Предложено несколько патогенных механизмов. Интересно также, что при FISH-анализе вирус обнаруживается лишь в части сперматозоидов [15,30,33,34].
В целом данные о влиянии ВПЧ на репродуктивную функцию сегодня остаются противоречивыми. Необходимо провести множество новых исследований для уточнения механизмов, отвечающих за влияние ВПЧ на мужскую половую систему, и определения роли персистирования вируса при нарушениях фертильности. Также необходимо выяснить, восстанавливается ли фертильность в целом после устранения ВПЧ, а также провести классификацию генотипов вируса в соответствии с риском стерильности и ухудшения фертильности. Скрининг ВПЧ в сперме сегодня предлагается использовать только для донорской спермы с целью предотвращения передачи вируса женщине [34,35].
Подводя итоги, лектор подчеркнул необходимость в исследованиях более высокого качества, а также внедрении новых диагностических тестов. Для разных возбудителей характерны разные патогенетические механизмы, некоторые инфекции могут вызывать бесплодие, а другие — нет. Микроорганизмы сами по себе не сильно влияют на оплодотворяющую способность сперматозоидов, но оксидативный стресс способствует повреждению ДНК сперматозоидов. Влияние ИППП на придаток яичка более важно, чем на простату и семенные пузырьки.
В настоящее время отсутствуют рекомендации относительно проведения скрининга на ИППП в контексте фертильности. Со своей стороны докладчик предложил проводить такой скрининг при симптомах меатита или при наличии выделений из уретры, при недавних рискованных половых контактах, среди доноров спермы, при выявлении сильной фрагментации ДНК без других явных причин и при астенонекрозооспермии неизвестной этиологии.
Источники
1. Gimenes F. et al., PLOS ONE, June 2014
2. Arya R. et al., J Obst Gyn, May 2005
3. WHO, Camb Un Press, 1993
4. Weider W. et al., Hum Reprod Update, 1999
5. La Vignera S. et al., Int J Androl, 2011
6. La Vignera S. et al., Eur J Intern Med, 2012 7. STI guidelines, CDC, 2015
8. Gallegos G. et al., Fertility and Sterility, 2008
9. Henkel R. et al., Fertility and Sterility, 2005
10. Domes T. et al. Fertility and Sterility, 2012
11. EdwardsJ. L.Apicella M.A., Clin Microbiol Rev, 2004
12. Pellati D et al., Eur J Obst Clin Microbiol Rev, 2008
13. Radek S. et al., Epid Mikrobiol Imunol, 2013
14. Fode M. et al., Eur Urology Focus, 2016
15. Gimеnes F. et al, PLOS ONE, June 2014
16. Gallegos G. et al., Fertility
17. Akande V. et al., British Fertility Society Guidelines for Practice, 2010
18. Eley A. et al., e Lancet, 2005
19. Sherman, Jordan, 1985
20. Ahmadi M. H. et al., Infect Dis, 2016
21. Sobinoff A. P. et al., Biol of Reprod, 2015 22. Paavonen et al., 1999 23. Al-Sweih Noura A. et al., J of Andrology, 2012 24. Eggert-Kruse W. et al., Andrologia, 2015
25. Ling Q. et al., Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2017
26. Povsle et al., 1998
27. Joong Sh. L. et al., Urology, 2013
28. Xioo-ping Ma et al., Am J Reprod Immunol, 2017
29. Bocharova E. N. et al., Biol Sci, 2007
30. Garolla A. et al., J of Reproduct Immunology, 2013
31. Stanley M. et al., 2014
32. Giuliano A. R. et al., Lancet Lond Eng, 2011
33. Foresta C. et al., Andrology, 2015
34. Luttmer R. et al., Hum Reproduct, 2016
35. Tiatou S. et al., PLOS ONE, 2015
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" выпуск №2-2019, стр. 26-32