Заведующий отделением урологии ФНКЦ ФХМ ФМБА КБ №123 и доцент кафедры урологии ЦГМА Управления делами президента РФ Евгений Артурович Пронкин поделился в программе «Час с ведущим урологом» новыми данными о наблюдении за простыми кистами почек с учетом риска их малигнизации.
 |
Е.А. Пронкин К.м.н., заведующий отделением урологии ФНКЦ ФХМ ФМБА КБ №123, доцент кафедры урологии ЦГМА Управления делами президента РФ |
В начале своей лекции Евгений Артурович напомнил об эпидемиологии и патогенезе почечных кист. Простая киста, как правило, единичная и поражает только одну почку. Редко встречается у пациентов в возрасте до 40 лет, как правило — после 50. При первичной диагностике выполняется УЗИ почек, при необходимости верифицируемое КТ. Киста может проявлять себя болями, гематурией, повышением АД, а также инфекциями мочевых путей на фоне нарушения уродинамики [1,2]. Клинически значимый размер кисты начинается с 5–6 см.
Согласно общепринятой классификации Bosniak, составленной в 80-е годы, почечные кисты подразделяются на 5 категорий. Первый тип — обычная или овальная форма, не наблюдается перегородок или контрастного наполнения. Тип 2 — малые кисты менее 3 см, >20 HU, с тонкими перегородками менее 1 мм и единичными кальцификатами. Для этих двух типов в действующих рекомендациях, предложенных Канадской ассоциацией урологов, нет никаких указаний.
Подтип 2F — кисты более 3 см, кальцификаты связываются в узелки на перегородках. Рекомендовано наблюдение через 6 и 12 месяцев. При отсутствии прогрессии — ежегодно на протяжении 5 лет. При подтипе 3 наблюдаются утолщение стенки и присутствие в стенках кальцинатов, накопление контрастного вещества. Риск малигнизации в таких случаях составляет порядка 54%. Рекомендовано хирургическое удаление (резекция). При типе 4 визуализируется утолщение стенок и перегородки, а также содержимое, накапливающее контрастное вещество, независимо от перегородки. Риск малигнизации достигает 88%, рекомендуется хирургическое удаление [3,4,5]. Риск малигнизации кист, по доступным на сегодня данным, начинается с категории II.
Для верификации диагноза и более точного стадирования после проведения УЗИ применяются КТ почек (предпочтительно с контрастированием), МРТ и контрастно усиленные ультразвуковые исследования, которые, однако, сейчас отличаются высокой стоимостью и в большей степени доступны за рубежом. Также, как отметил Евгений Артурович, следует учитывать, что МРТ склонна «завышать» категорию кисты. Для выявления парапервикальных кист может применяться динамическая нефросцинтиграфия.
Достаточно часто в клинической практике встречается чашечковый дивертикул, при котором происходит задержка дегенерации ветвлений мочеточникового ростка в период деления малых чаш. Причиной здесь является дисфункция мышечного сфинктера малой чаши. Морфологически образование отличается округлой формой, связано с лоханкой или чашкой ходом до 100 мм. Размер составляет до нескольких сантиметров, в содержимом может сформироваться камень за счет нарушенного оттока мочи. Клинически проявляется периодически возникающим болевым синдромом, а также пиелонефритами. Чашечковый дивертикул крайне важно не перепутать с простой почечной кистой, поскольку их неверная дифференцировка может привести к осложнениям в ходе хирургического вмешательства и позднее — высокому риску рецидива.
Евгений Артурович подчеркнул, что при выборе метода лечения простых кист почки не должна рассматриваться пункция со склерозирующими препаратами, поскольку она не является радикальным вариантом, сопряжена с высоким риском рецидива и не предоставляет гистологического материала для оценки риска малигнизации. Выбор доступа обычно производится между лапароскопическим и ретроперитонеоскопическим вариантами. Здесь играет свою роль ряд факторов: наблюдается у пациента дорсальная или же вентральная киста, каковы ее размеры, какой сегмент почки затронут, каков хирургический анамнез пациента и есть ли у него собственные предпочтения. При неуверенности в отсутствии чашечкового дивертикула по данным КТ применяется мочеточниковый катетер. Вопрос о необходимости дренажа является спорным: при хорошем гемостазе и уверенности в отсутствии чашечкового дивертикула, по мнению Евгения Артуровича, можно обойтись без него. Также лектор подчеркнул, что не считает нужной установку уретрального катетера по причине небольшой протяженности таких операций и присутствующего риска инфицирования. При отсутствии необходимого оснащения в хирургии кист почки может применяться и открытый метод доступа.
Как рассказал Евгений Артурович, коллективом сотрудников Центральной государственной медицинской академии Управления делами президента РФ при его личном участии была опубликована статья под названием «Частота малигнизации кист почек категорий 1, 2 и 2F по классификации Bosniak в мультилокулярный кистозный почечно-клеточный рак» [6]. Актуальность работы объясняется недостаточностью в литературе данных о рисках малигнизации кист этих категорий.
В ходе исследования в центре урологии КБ Управделами президента с января 2009 года по декабрь 2017 были прооперированы 177 пациентов с кистами почек категорий 1, 2 и 2F. У всех пациентов наличие кист сопровождалось характерной симптоматикой: регулярными тупыми болями в поясничной области на стороне пораженной почки, нефрогенной гипертензией и транзиторной гематурией. В каждом случае оперативного лечения материал доставлялся в патологоанатомическую лабораторию, где производилось тщательное гистологическое исследование. При подозрении на наличие кистозной формы почечно-клеточного рака материал подвергался иммуногистохимическому анализу. В случае выявления злокачественного характера новообразований они дифференцировались в соответствии с ядерной градацией по Фурману. Стадию опухолевого процесса устанавливали, согласно седьмому изданию международной классификации TNM.
Всего из 177 пациентов у 50 (28,2%) была диагностирована киста почки типа 1, у 74 (41,8%) — типа 2 и у 53 (30%) — 2F. В 10 случаях при гистологическом исследовании материала были выявлены фокусы светлоклеточного гистотипа почечно-клеточной карциномы. Материал дополнительно подвергался иммуногистохимическому анализу, по итогам которого во всех случаях была выявлена мультилокулярная кистозная почечно-клеточная карцинома, Grade 1 (pT1a). Согласно классификации опухолей почки Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2004 г., мультилокулярный кистозный почечно-клеточный рак, известный также как мультилокулярный светлоклеточный почечно-клеточный рак, выделен в отдельную морфологию. Рак был выявлен у 2 пациентов с кистами категории 2 и у 8 с кистами категории 2F. Таким образом, частота малигнизации составила 2,7% для кист категории 2 и 15,1% — для категории 2F.
В возрастную категорию от 41 до 50 лет попадал один из пациентов, 51–60 — 7 человек и еще 2 были старше 60 лет. По половой принадлежности пациенты с выявленным раком разделились пополам: 5 мужчин и 5 женщин. У 6 поражение наблюдалось на правой стороне и у 4 — на левой. После проведенного оперативного лечения медиана времени наблюдения составила 49,3 (31–72) месяца. Данных за метастазирование и рецидивирование мультилокулярного кистозного почечно-клеточного рака не получено.
По результатам авторы исследования пришли к выводу о необходимости более тщательного наблюдения за пациентами с кистами рассмотренных категорий, в особенности 2F. Как отметил в заключение Евгений Артурович, частота малигнизации подобных новообразований достаточно высока для того, чтобы признать действующий на сегодня подход к лечению кист почек с акцентом на наблюдение устаревшим. Необходим современный алгоритм ведения пациентов с кистами категорий 1, 2 и 2F по Bosniak, включающий, в частности, ранее начало динамического наблюдения за данными новообразованиями, начиная с кист категории 1. Принимая в расчет низкий злокачественный потенциал данных опухолей, отсутствие склонности к рецидивированию и метастазированию, периоды контрольных обследований пациентов могут быть увеличены, а комплекс диагностических манипуляций сведен до минимума. В качестве хирургического лечения следует использовать органосохраняющие операции. Больные с мультилокулярной кистозной опухолью низкого злокачественного потенциала обладают наилучшим онкологическим прогнозом среди пациентов с почечно-клеточным раком.
Источники:
- Torres V. E. et al., Cystic diseases of the kidney, 2008
- Zerem E. et al., Simple renal cysts and arterial hypertension: does their evacuation decrease the blood pressure, 2009
- CUA guideline on the management of cystic renal lesions, 2017
- Smith A. D. et al., Bosniak category IIF and III cystic renal lesions: outcomes and associations, 2012
- Marley R.L. et al., Bosniak category IIF designation and surgery for complex renal cysts, 2009
- Даренков С. П. и соавт., Частота малигнизации кист почек категорий I, II и IIF по классификации Bosniak в мультилокулярный кистозный почечно-клеточный рак, 2018
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" выпуск №1-2019, стр. 38-42