 |
Тарусин Дмитрий Игоревич д.м.н., профессор, Городской центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы |
О заболеваниях предстательной железы у взрослых урологи знают достаточно много – это излюбленная тема на всех урологических мероприятиях. Совсем иначе обстоят дела с особенностями семиотики и УЗ-диагностики заболеваний предстательной железы у детей и подростков. Лекцию для специалистов о тактике ведения пациентов младше 18 лет с заболеваниями простаты представил д.м.н., профессор Дмитрий Игоревич Тарусин из Городского центра охраны репродуктивного здоровья детей и подростков Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы.
Анатомия предстательной железы у детей
В начале своей лекции Дмитрий Игоревич обратил внимание на ряд особенностей строения простаты у детей и подростков. В частности, у новорожденных железистые структуры развиваются в течение периода ложного пубертата, после чего «замирают» в развитии. До 9 лет предстательная железа имеет шаровидную форму в силу недостаточности мышечного слоя, а после 10 принимает форму усеченной трапеции. Только к 12 годам простата принимает окончательную форму усеченной пирамиды. Доли железы у детей в силу слабого развития межацинарных перегородок дифференцируются на УЗИ слабо. В 11 лет можно обнаружить первые скопления секрета (слизистые пробки), в 12 простата имеет четкую трехдолевую структуру, к 13 — уже четко пальпируется.
Роль мастурбации в развитии предстательной железы
Межацинарные перегородки развиваются вместе с началом работы мышечных волокон. В свою очередь, мышечная структура железы развивается под влиянием мастурбации и поллюций. Формирование мышечных структур завершается в течение 6 месяцев с момента начала мастурбационной активности, также от степени мастурбации зависит уровень секреторной активности железы.
Особенности УЗИ простаты у детей
При УЗ-сканировании простаты можно увидеть изменения:
- размеров (относительное и абсолютное увеличение/уменьшение);
- структуры (гипер-, гипо-, мезоэхогенность, диффузные и очаговые изменения: гиперэхогенные включения, гипоэхогенные кисты, расширение простатической части уретры/простатической маточки, дилатация выносящих протоков, отек семенного бугорка);
- капсулы (подчеркнутость, утолщение, слоистость);
- протоков (расширение, эктопия);
- окружения железы (расширение парапростатических вен, увеличение размеров/формирование кист семенных пузырьков). У детей младшей возрастной группы практически не визуализируется капсула железы, отсутствует зональная дифференцировка, нет видимости семенных пузырьков
Особенности диагностического поиска
Дмитрий Игоревич обратил внимание на то, что простата — это орган, активно связанный со внешними (экстенсивными) половыми проявлениями. В частности, при резком прекращении мастурбационной активности у подростков могут возникать признаки застойной предстательной железы: овоидная форма простаты, мезоэхогенная (отечная) паренхима, четко визуализируемая утолщенная капсула, перерастянутый семенной пузырек и расширение парапростатического сплетения.
Увеличение размеров железы, как правило, сопровождается перифокальным отеком капсулы. Характерны округлая форма простаты, ее увеличение, контурирование и перерастяжение семенного пузырька, а также присутствие «сперматогенной пробки». Формирование слизистой пробки в просвете семявыбрасывающего протока может происходить и без увеличения простаты. В таких случаях семенной пузырек двухпросветный, а капсула железы не изменена.
Если говорить о признаках тяжелого сперматического стаза в выносящей системе половых путей, к ним относятся округлая форма железы у подростков старшего возраста, диффузная эхонеоднородность ткани простаты, выраженное расширение семенных пузырьков и их овоидная форма. Часто состояние сопровождается расширением парапростатических вен.
Как подчеркнул Дмитрий Игоревич, самая распространенная ошибка у тех, кто только начинает практиковаться в УЗ-диагностике, — перепутать простату с ампулярным отделом прямой кишки. Поэтому в случае, если размер предстательной железы значимо превышает объем половины суммы яичек, замеры следует провести повторно.
В период полового созревания предстательная железа может развиваться асинхронно по отношению к организму подростка в целом. Регулярно в практике встречается увеличение средней доли предстательной железы с изменением эхогенности. Чаще всего эта ситуация связана с мастурбационной активностью пациента и может разрешаться самостоятельно.
Дмитрий Игоревич также отметил, что отек перипростатических тканей может возникать вне зависимости от размеров железы, однако простата с неразвитым ацинарным аппаратом не отекает. Вместе с тем, часто перипростатические ткани оказываются в зоне отека по причине изменений в прямой кишке.
Процесс формирования кист предстательной железы достаточно долог и занимает около трех лет. Чаще всего течение кист бессимптомно. Впрочем, иногда с помощью урофлоуметрии удается выявить инфравезикальную обструкцию.
В ходе ультразвукового исследования необходимо измерять оба семенных пузырька пациента, имея при этом в виду, что их размеры — величина непостоянная. Изменение семенных пузырьков зависит от сексуальной активности. Кисты семенных пузырьков развиваются постепенно с течением пубертата, их предиктором можно считать «бульбообразное» расширение пузырька при старте сперматогенеза. Воспалительные кисты семенных пузырьков всегда сопровождаются кратным увеличением простаты. Такое состояние описывается как «признаки простатовезикулита».
Сложное состояние, требующее специального обследования, — дилатация простатической части уретры. В этом случае задача специалиста первой линии, как отметил лектор, — только констатировать факт и направить пациента к андрологу. Тот, в свою очередь, может прибегнуть к возможностям УЗ-томографии и трехмерной реконструкции области интереса.
Иногда в дифференциальной диагностике различных состояний способен помочь трансперинеальный доступ. Он возможен не только у маленьких детей, но и у подростков.
В пубертате часто наблюдается появление тазовых венозных расстройств и формирование кист простаты.
Как было сказано выше, четким признаком отека является шаровидность простаты у пациентов старшего возраста. Трехмерное моделирование здесь, как правило, выявляет выраженный отек ostium urethrae interna. Также трехмерное моделирование может быть полезно при выявлении утолщения и слоистости стенки мочевого пузыря, изменениях семенных пузырьков и выбрасывающего протока, а также очаговой гиперэхогенности.
Ригидность предстательной железы, обусловленная отеком, приводит к расширению уретры. Трансректальное УЗИ простаты легко выполняемо и достаточно информативно у подростков и детей старшего возраста, однако у пациентов младшей возрастной группы его применимость ограничена болезненностью процедуры и этическими воображениями.
Камни предстательной железы выглядят на УЗИ точно так же, как слизистые пробки, однако имеют серьезное отличие: они всегда «светятся» при доплерографии.
Одной из самых распространенных причин ретроградной эякуляции с забросом семенной жидкости в мочевой пузырь является дистопия протоковых структур простатической маточки. При достаточном увеличении и хорошем разрешении УЗ-аппарата можно увидеть расширенные семявыносящие протоки, практически впадающие в мочевой пузырь. Такая ситуация может негативно сказываться на репродуктивном здоровье пациента и требует внимания специалиста.
Особенности диагностики заболеваний предстательной железы должен знать каждый детской уролог-андролог, т.к. есть существенные отличия от таковых у взрослых пациентов. Уролог-андролог, принимающий детей и подростков, несомненно должен обладать тактом, соблюдать все этические и юридические требования.
Материал подготовила Ю.Г. Болдырева,
спец. корр. Дайджеста урологии