 |
Т.В. Шатылко к.м.н., врач-уролог, андролог |
Коллектив урологов НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова выполнил исследование фертильности мужчин с варикоцеле. С результатами работы на международной конференции «Фундаментальная и практическая андрология» в Эстонии выступил уролог, андролог, к.м.н. Тарас Валерьевич Шатылко. Работа проводилась большим коллективом под руководством профессора Сафара Исраиловича Гамидова.
Как подчеркнул докладчик, для начала необходимо прояснить ряд вопросов, относящихся к теме – в частности, есть ли разница между рецидивом и персистенцией варикоцеле; является ли рецидивом субклиническое варикоцеле, обнаруженное после операции. Кроме того, уместно ли говорить о рецидиве варикоцеле, если операция привела к значимому для пациента результату, например, улучшению показателей спермограммы? Также сохраняется вопрос о том, что считать референсным стандартом варикоцеле.
Согласно метаанализу 2009 года, частота рецидивов варикоцеле после высокой перевязки яичковой вены составляет в среднем 14,97% (7–35%), после перевязки на ингвинальном или субингвинальном уровне — 2,63% (0–37%), после микрохирургического лигирования — 1,05% (0–3,57%), лапароскопической варикоцелэктомии — 4,3% (2,17–7,14%) и рентгенохирургической эмболизации — 12,7% (2–24%) [1]. Впрочем, как пояснил Тарас Валерьевич, в этот метаанализ вошли только два исследования, причем достаточно давних — тех времен, когда подходы к рентгенохирургическому лечению варикоцеле только разрабатывались, чем и объясняется такой высокий процент рецидивов для этого метода. Сегодня эмболизация является существенно более эффективным методом.
Еще один метаанализ был предпринят в 2012 году. Он сравнивал три подхода: микрохирургическое лигирование (1,9% рецидивов), лапароскопическую варикоцелэктомию (17,2%) и открытые методики (13,7%) [2].
Собственное исследование было выполнено в НИИ им. В. И. Кулакова, где проводился анализ клинических данных 301 пациента с рецидивным варикоцеле, причиной обращения у которых оказался бесплодный брак (n = 274) или болевая симптоматика (n = 27). Операции по поводу рецидивного варикоцеле выполнялись профессором С.И. Гамидовым. Возраст пациентов составлял от 23 до 58 лет. У 78 из них операция была выполнена до 18 лет или перед призывом в армию по направлению от военкомата. У 283 больных рецидив развился после варикоцелэктомии слева во взрослом периоде. Пациенты с двухсторонним варикоцеле исключались из анализа, так как им исходно не было выполнено лечение в полном объеме, а значит,говорить о рецидиве нельзя. Таким образом, в группу I вошли 59 пациентов с рецидивным варикоцеле слева, которым до 18 лет была выполнена операция Иваниссевича (n = 39) или неприемлемая по сегодняшним стандартам операция Паломо (n = 20). В группу II вошли 67 пациентов, которым во взрослом периоде была выполнена операция Иваниссевича
Адекватно выполненная микрохирургическая операция на субингвинальном уровне позволяет ликвидировать варикоцеле даже 2–3 гемодинамического типа при соблюдении определенных технических моментов. В частности, могут выделяться экстрафуникулярные вены, которые являются одним из «виновников» развития варикоцеле по 2 гемодинамическому типу. Если контролируются и семенной канатик, и экстрафуникулярные вены, вероятность рецидива значительно снижается
Сравнительная характеристика показала, что в группе пациентов, которым операция выполнялась во взрослом периоде, был значительно снижен объем левого яичка и отмечались элементы гипотрофии. Помимо этого, у них была ниже вероятность развития гидроцеле, чем у тех, кто оперировался в детстве.
У тех, кто был прооперирован в детстве, были значительно выше средние показатели MAR-теста, что может указывать на повреждение семявыносящего протока с развитием парциальной обструкции и аутоиммунитета к собственным сперматозоидам.
Репродуктивные проблемы, с которыми обращались пациенты, подразделялись на несколько категорий:
- невозможность наступления естественной беременности — 33,2%;
- отсутствие пригодного для ВРТ материала — 38,1%;
- привычное невынашивание беременности в паре при отсутствии явного женского фактора — 14,1%;
- неоднократные неудачи ICSI — 14,4%.
У двоих пациентов из 126 через 12 месяцев после операции развился рецидив, им была выполнена микрохирургическая операция по Голдштейну. Рутинно она не выполняется, поскольку связана с высоким риском послеоперационного отека мошонки. Анатомическим субстратом рецидива в обоих случаях оказались губернакулярные вены.
Что касается показателей спемограммы, удавалось добиться значительного прогресса по концентрации сперматозоидов у пациентов, которые оперировались как в детстве, так и во взрослом периоде. Однако наблюдалось значительное снижение в результативности у пациентов, которые в детстве подвергались операции Паломо, по сравнению с операцией Иваниссевича. Это объясняется тем, что перевязку тестикулярной, выполненную в детском возрасте, компенсировать невозможно.
Любая операция на венах семенного канатика — в определенной степени шок для яичка. По этой причине всем пациентам после лечения назначалась адъювантная антиоксидантная терапия. При исследовании эффективности такой терапии удавалось отметить улучшения по таким углубленным показателям, как индекс фрагментации ДНК сперматозоидов. Это позволяет надеяться не только на увеличение частоты естественной беременности, но также на рост вынашиваемости и улучшение результативности вспомогательных репродуктивных технологий при наличии женского фактора бесплодия.
Таким образом, по итогам доклада можно сделать следующие выводы:
- варикоцелэктомия до 18 лет способствует сохранению объема яичка, однако несколько чаще приводит к развитию гидроцеле;
- средние показатели MAR-теста у пациентов, оперированных до 18 лет, достоверно выше, чем у оперированных во взрослом периоде;
- репродуктивный потенциал пациентов с рецидивами варикоцеле после операции Иваниссевича не зависит от сроков их возникновения;
- частота наступления естественной беременности после повторной варикоцелэктомии по поводу рецидива после операции Паломо достоверно хуже, чем при рецидивах после операции Иваниссевича;
- адъювантная терапия антиоксидантами увеличивает репродуктивный потенциал бесплодных мужчин после хирургического лечения варикоцеле.
Источники:
1. Cayan et al., 2009
2. Ding et al., 2012
Материал подготовила Ю.Г. Болдырева
Статья опубликована в журнале Дайджест урологии №5-2019