ДУ "Інститут урології
імені академіка О.Ф.Возіанова"

И.И. Белоусов, М.И. Коган
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Введение

Невоспалительная форма хронического абактериального простатита (ХП/СХТБ III Б) является крайне сложным по патогенезу и малоэффективным в лечении состоянием. В настоящее время продолжают обсуждаться существующие и ведется постоянный поиск новых терапевтических агентов, способных нивелировать основную триаду жалоб, которыми являются боль, симптомы со стороны нижних мочевых путей (СНМП) и эректильная дисфункция (ЭД). Наряду с коррекцией симптомов главнейшей задачей лечения также является повышение качества жизни пациента и его социальная реабилитация, если таковая необходима.

Согласно существующим клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, философия лечения синдрома хронической тазовой боли, неотъемлемой частью которого является ХП/СХТБ III Б, основана на биопсихосоциальной модели, где организм рассматривается как единое целое, и априори отдельные методы лечения, как правило, не эффективны. При этом должна широко использоваться персонализированная стратегия, вплоть до элементов самолечения. При выборе фармакологических и нефармакологических лечебных стратегий экспертным советом Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) настоятельно рекомендовано учитывать возможные нежелательные явления и критерии эффективности [1].

Рекомендованными видами лечения ХП/ СХТБ III Б (терапия 1-й линии), имеющими высокий уровень доказательности, согласно существующим актуальным Европейским и Российским клиническим рекомендациям являются применение альфа1 - адреноблокаторов (α1-АБ) [2-5], антибактериальных препаратов [6], нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [7, 8] и фитотерапии [9-11]. Однако все эти пути отмечены умеренной эффективностью при коррекции боли, СНМП, ЭД и обладают невысоким влиянием на качество жизни пациента при ХП/ СХТБ III Б [3, 12-14].

Определенную роль в этом играет неустановленная до сегодняшнего дня этиология хронического болевого синдрома при ХП/СХТБ III Б, что в свою очередь определяет отсутствие общепринятых доказательных подходов к терапии этого состояния, хотя в последнее десятилетие достигнут определенный прогресс в этой области [15-19].

Относительно недавно получены новые сведения о клинической успешности мультимодальной терапии по ведущему синдрому, так называемой системе UPOINT, и ряде преимуществ ее перед применением α1-АБ и НПВС. Эффективность лечения колеблется в пределах от 59% до 70 %, демонстрируя улучшения по всем анализируемым доменам, общее снижение симптомов до 6 баллов у 84% пациентов при сроке наблюдения до 50 недель [20, 21]. В настоящее время терапия по системе UPOINT приобретает все больше сторонников, но продолжает находиться на стадии клинической апробации в исследовательских центрах [22].

Существующее многообразие терапевтических подходов может объясняться либо отсутствием существенных доказательств их клинической эффективности (или подобием эффектам плацебо) либо всё продолжающимся изучением. В любом случае приходится констатировать, что эффективность проводимого лечения ХП/СХТБ III Б на настоящем этапе не является должной.

Таким образом, и поиск новых направлений терапии ХП/СХТБ III Б и усовершенствование существующих подходов являются актуальными, особенно в случае, когда рекомендованная практическими руководствами терапия первой линии является неэффективной.

Целью настоящего исследования является сравнительный анализ эффективности терапии 1-й линии в виде комбинации α1-АБ и анальгетика из группы НПВС с одной стороны и терапии 1-й линии в виде комбинации α1-АБ и анальгетика из группы НПВС, дополненной местным физическим воздействием на предстательную железу, с другой.

Материалы и методы

Изучены клинические материалы от 73 пациентов с ранее установленным диагнозом ХП/ СХТБ III Б. Верификация проведена стандартным, рекомендованным клиническими рекомендациями ЕАУ и РОУ, обследованием, по результатам которого исключены другие очевидные причины боли.

Дизайн исследования: проспективное рандомизированное простое сравнительное исследование эффективности комбинированной терапии α1-АБ и анальгетиком из группы НПВС (1-я линия лечения) и комбинированной терапии α1-АБ и анальгетиком из группы НПВС, дополненной курсом лечебного массажа предстательной железы (2-я линия лечения).

Критериями включения в исследование являлись:

• ранее проводимая терапия как α1-АБ, так и НПВС, не оказавшая позитивного клинического эффекта, по мнению пациента.
• информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение процедур исследования.
• показатели пиковой систолической скорости артериального кровотока в интрапростатических артериях, находящиеся в пределах от 10 до 19 мл/с

Критерии исключения были следующие:

• анамнестические данные в пользу перенесенных инфекционных заболеваний нижних мочевых и половых путей
• перенесенные оперативные вмешательства любого рода на нижних мочевых путях и половых органах.

В течение 30 дней исследуемые принимали α1-АБ тамсулозин (Омник) в дозе 0,4 мг 1 раз в день ежедневно утром и НПВС целекоксиб (Целебрекс) 200 мг 1 раз в сутки ежедневно во 2-й половине дня. Кроме того, всем участникам проводили курс лечебного массажа предстательной железы, состоящий из 10 процедур, выполняемых 1 раз в день через два дня на третий в течение 1-й минуты по общепринятой технике. Эффекты терапии оценивали по клиническим признакам через 30 дней от начала лечения сопоставлением данных анкетирования по валидным анкетам I-PSS, NIH-CPPS и МИЭФ-5, заполняемых пациентами до лечения и сразу после его окончания.

Всем пациентам до исследования выполняли трансректальное цветное дуплексное картирование (ТЦДК) предстательной железы с целью оценки интрапростатического артериального кровотока, где ведущим оценочным критерием являлась пиковая систолическая скорость артериального кровотока (Vмакс) в интрапростатических артериях. Во время УЗ-сканирования предстательной железы всем исследуемым производили однократно лечебный массаж органа в течение 1 минуты. Vмакс в простатических артериях измерялась перед массажем и непосредственно после него.

В зависимости от скорости кровотока в артериях простаты после пробного массажа произведено деление пациентов на группы. 1-ю группу (n – 26) составили пациенты, у которых после проведенного однократно стандартного массажа простаты не произошло значимого улучшения интрапростатической гемодинамики.

Во 2-ю группу (n – 26) включены пациенты, отличающиеся от первой группы тем, что после проведенного однократно стандартного массажа простаты показатель Vмакс у них повысился до нормативных значений > 19 мл/с.

Статистическуюобработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc., США. Версия 6.1). Качественные данные представляли как абсолютные и относительные частоты (проценты). Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения осуществляли с применением критерия Shapiro-Wilk. Описательную статистику количественных признаков представляли в виде центральной тенденции – медианы (Me) и дисперсии ‒ интерквартильного размаха (25 и 75 процентили). В тексте эти значения указывали как Ме [LQ; UQ]. Выпадающие значения («выбросы») не исключали из анализа. Сравнение двух связанных между собой групп по количественным признакам производили непараметрическим методом с использованием теста согласованных пар Вилкоксона. Сравнение двух несвязанных между собой групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием Mann-Whitney U-test. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Коррекция болевого синдрома во 2-й группе оказалась более эффективна в сравнении с 1-й. Так, полностью избавились от боли 26,9% пациентов. По данным анкеты NIH-CPPS достоверное снижение индекса боли у остальных больных 2-й группы на 33,3% сопровождалось достоверным снижением общего балла симптомов на 46,4%.

Напротив, в 1-й группе индекс боли уменьшился только на 7,7% при парадоксальном увеличении общего балла симптомов на 2,8% при отсутствии статистической значимости этих данных (табл. 1).

Таблица 1. Клинические данные пациентов групп сравнения исходно и после проведённого лечения

Примечание: Me – медиана, LQ – нижний квартиль, UQ – верхний квартиль. Интервал – минимальное и максимальное значения определяемого параметра. * - значимость p внутригрупповых различий; ** - значимость p межгрупповых различий.

Оценка локализации и интенсивности боли, а также суммарной выраженности симптомов по анкете NIH-CPPS продемонстрировала статистически значимые позитивные изменения у пациентов 2-й группы в сравнении с 1-й. Исчезновение болей в промежности, тестикулах, головке полового члена, надлонной области, а также отсутствие болей при мочеиспускании и семяизвержении отметили 18,6%, 21,6%, 22,9%, 19,2%, 20,3% и 31,8% пациентов 2-й группы соответственно.

В 1-й группе основные изменения в локализации болевого синдрома коснулись только тестикулярной боли и болезненного мочеиспускания, 19,2% и 11,6% соответственно (табл. 2). Больные этой группы не отметили изменений в частоте болевого синдрома, в то время как во 2-й группе 14,1% пациенты заявили об исчезновение постоянного болевого синдрома.

При оценке результатов лечения оказалось, что редукция степени тяжести СНМП у пациентов 2-й группы достигла 50%, в то время как в 1-й группе - только 18,2%. Кроме того, 15,4% пациентов 2-й группы сообщили о полном отсутствии СНМП после лечения, в 1-й группе таких пациентов не было.

Пациенты 1-й группы отметили отсутствие достоверного и значимого улучшения СНМП и качества жизни на фоне лечения. Из них довольны терапией в отношении коррекции СНМП оказались только 3,8% больных. Во 2-й группе, напротив, отмечены умеренные достоверные положительные изменения в течение СНМП, доля пациентов с позитивным сдвигом качества жизни на фоне лечения составила 26,9% (табл. 1).

Эффективность проведенного лечения наглядно продемонстрирована оценкой общего балла симптомов. Ни один из пациентов 1-й группы не изменил своих жалоб, в то время как от симптомов в общем выраженной и умеренной интенсивности избавились 21,6% и 23,3% пациентов 2-й группы соответственно. Внутригрупповая оценка изменений в 1-й группе по всем параметрам не имела статистической значимости, в то время как во 2-й группе статистическая значимость данных была получена (табл. 2).

Таблица 2. Динамика изменения симптомов (анкета NIH-CPPS) на фоне проведенного лечения

Примечание: * р – значимость внутригрупповых различий; ** р - значимость межгрупповых различий.

Статистически значимых изменений в улучшении эректильной функции у пациентов обеих групп отмечено не было.

Таким образом, у пациентов ХП/СХТБ III Б, имеющих не тяжелые органические нарушения в артериальном бассейне предстательной железы, возможно добиться повышения результатов лечения дополнением терапии 1-й линии курсовым лечебным массажем предстательной железы. Улучшение артериальной гемодинамики простаты за счёт физического воздействия на железу приводит к благотворному влиянию в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома в тазовом регионе и снижении выраженности СНМП, не оказывая, в то же время какого-либо значимого воздействия на эректильную функцию этих пациентов.

Заключение

ХП/СХТБ III Б является патологическим состоянием, устойчивым к известным на сегодняшний момент терапевтическим опциям. Литературными данными подтверждается, что рекомендуемое ЕАУ лечение в качестве терапии 1-й линии является эффективным далеко не у всех пациентов, при этом отмечаются удовлетворительные терапевтические эффекты по коррекции СНМП и ЭД [1, 3, 12-14].

В нашем исследовании изучались лечебные эффекты у пациентов с ХП/СХТБ III Б, имеющих органические изменения в артериальном бассейне предстательной железы. Нам удалось показать, что коррекция интенсивности боли, тяжести СНМП может быть достигнута у тех пациентов, у кого удается местным воздействием на простаты повысить артериальную гемодинамику органа и, тем самым, уменьшить степень хронической гипоксии, пусть и временно. Приходится признать, что динамическая оценка индекса боли в совокупности локализации, длительности и интенсивности показывает лучший, но, тем не менее, невысокий процент изменений. Более выражены положительные сдвиги в уровне СНМП.

Например, подавляющему количеству пациентов (86,2%), до лечения имевших незначительную и умеренную интенсивность боли, не удалось изменить свой ангинальный статус. В то же время достаточная часть исследуемых (74,1%) оказалась довольна изменением своих СНМП. При этом только 37,1% больных оценили улучшение качества своей жизни более чем на 30%. Это подтверждает выработанное экспертным советом EAU и отраженное в клинических рекомендациях мнение, что именно боль, являясь основным и ведущим симптомом при ХП/ СХТБ III Б, определяет качество жизни.

Боль и СНМП могут оказывать косвенное воздействие на развитие ЭД у некоторых пациентов ХП/СХТБ III Б. Отсутствие эффекта от терапии 1-й линии в отношении больных с тяжелыми формами ЭД по нашим данным может свидетельствовать о наличии у них ЭД смешанного генеза.

Терапия 2-й линии в настоящее время используется только у некоторых пациентов, имеющих неудовлетворительные результаты применения стандартного лечения. Её применение в нашем исследовании позволяет повысить эффективность лечения, поскольку она дополняет целевые препараты 1-й линии, обладающие известным фармакологическим действием на выявляемые патогенетические основы симптомов ХП/СХТБ III Б.

Дополнение базовой терапии механическим воздействием на предстательную железу, повышающим интенсивность артериального кровоснабжения органа, приводит к большей активности метаболических процессов в железе, что сказывается на снижении интенсивности боли и выраженности СНМП.

Следует иметь ввиду, что на настоящем этапе изучения ХП/СХТБ III Б в мировой литературе отсутствуют научно обоснованные указания на какие-либо виды терапии 2-й линии. Определение же эффективности и безопасности новаторских терапевтических опций пока существуют только в пилотных проектах.

Исходя из этого, лечение пациентов ХП/СХТБ III Б следует начинать с методов, обладающих доказанной клинической эффективностью, коими является терапия 1-й линии. При получении неудовлетворительных результатов стандартного терапевтического подхода становится оправданным проведение последующего лечебного курса, направленного на коррекцию патологических паттернов, выявляемых при расширенном обследовании.

ЛИТЕРАТУРА

1. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, Cottrell AM, Elneil S, Hughes J, Messelink E (Vice-chair), de C Williams AC. Guidelines Associates: Parsons B, Goonewardene S. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology, 2018 [internet publication]. – URL: https://uroweb. org/guideline/chronic-pelvic-pain/ 2. Thakkinstian A, Attia J, Anothaisintawee T, Nickel JC.
2. α-Blockers, antibiotics and anti-inflammatories have a role in the management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. BJU Int. 2012;110(7):1014-1022. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11088.x
3. Cohen JM, Fagin AP, Hariton E, Niska JR, Pierce MW, Kuriyama A, Whelan JS, Jackson JL, Dimitrakoff JD. Therapeutic intervention for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS): a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012;7(8):e41941. DOI: 10.1371/journal.pone.0041941
4. Pontari M, Giusto L. New developments in the diagnosis and treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Curr Opin Urol. 2013;23(6):565-569. DOI: 10.1097/ MOU.0b013e3283656a55.
5. Ismail M, Mackenzie K, Hashim H. Contemporary treatment options for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Drugs Today (Barc). 2013;49(7):457-462. DOI: 10.1358/ dot.2013.49.7.1990152
6. Taylor BC, Noorbaloochi S, McNaughton-Collins M, Saigal CS, Sohn MW, Pontari MA, Litwin MS, Wilt TJ; Urologic Diseases in America Project. Excessive antibiotic use in men with prostatitis. Am J Med. 2008;121(5):444-449. DOI: 10.1016/j.amjmed.2008.01.043
7. Nickel JC, Downey J, Clark J, Casey RW, Pommerville PJ, Barkin J, Steinhoff G, Brock G, Patrick AB, Flax S, Goldfarb B, Palmer BW, Zadra J. Levofl oxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo-controlled multicenter trial. Urology. 2003;62(4):614-617. PMID: 14550427
8. Zhao WP, Zhang ZG, Li XD, Yu D, Rui XF, Li GH, Ding GQ. Celecoxib reduces symptoms in men with diffi cult chronic pelvic pain syndrome (Category IIIA). Braz. J. Med. Biol Res. 2009;42(10): 963-967. DOI: 10.1590/S0100-879X2009005000021
9. Elist J. Eff ects of pollen extract preparation Prostat/Poltit on lower urinary tract symptoms in patients with chronic nonbacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Urology. 2006;67(1):60-63. DOI: 10.1016/j.urology.2005.07.035
10.  Wagenlehner FM, Schneider H, Ludwig M, Schnitker J, Brähler E, Weidner W. A pollen extract (Cernilton) in patients with infl ammatory chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome: a multicentre, randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Eur Urol. 2009;56(3):544-551. DOI: 10.1016/j.eururo.2009.05.046
11. Shoskes D.A., Zeitlin S.I., Shahed A. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology. 1999;54(6):960-963. PMID: 10604689
12. Tuğcu V, Taşçi AI, Fazlioğlu A, Gürbüz G, Ozbek E, Sahin S, Kurtuluş F, Cek M. A placebo-controlled comparison of the efficiency of triple- and monotherapy in category III B chronic pelvic pain syndrome (CPPS). Eur Urol. 2007;51(4):1113- 1117. DOI: 10.1016/j.eururo.2006.09.036
13. Murphy AB, Nadler RB. Pharmacotherapy strategies in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome management. Expert Opin Pharmacother. 2010;11(8):1255-1261. DOI: 10.1517/14656561003709748
14. Nickel JC, Shoskes DA, Wagenlehner FM. Management of chronic prostatitis /chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS): the studies, the evidence, and the impact. World J. Urol. 2013;31(4):747-753. DOI 10.1007/s00345-013-1062-y
15. Kartha GK, Kerr H, Shoskes DA. Clinical phenotyping of urologic pain patients. Curr. Opin. Urol. 2013;23(6):560-564. DOI: 10.1097/MOU.0b013e3283652a9d
16. Calhoun EA, Clemens JQ, Litwin MS, Walker-Corkery E, Markossian T, Kusek JW, and McNaughton-Collins M, the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. Primary care physician practices in the diagnosis, treatment and management of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009;12(3):288- 295. DOI: 10.1038/pcan.2009.9
17. Vahlensieck W, Ludwig M, Wagenlehner FM, Naber K, Fabry W. Prostatitis - diagnostics and therapy. Aktuelle Urol. 2013;44(2):117-123. DOI: 10.1055/s-0033-1337934
18. Schaeff er AJ. Clinical practice. Chronic prostatitis and the chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med. 2006;355(16):1690-1698. DOI: 10.1056/NEJMcp060423
19. Nickel JC, Tripp D, Gordon A, Pontari M, Shoskes D, Peters KM, Doggweiler R, Baranowski AP. Update on urologic pelvic pain syndromes: highlights from the 2010 international chronic pelvic pain symposium and workshop, August 29, 2010, Kingston, Ontario, Canada. Rev Urol. 2011;13(1):39- 49. PMID: 21826127
20.  Andersen JT. Treatment of prostatodynia (pelvic fl oor myalgia or chronic non-infl ammatory pelvic pain syndrome). Textbook of Prostatitis. C – Oxford: United Kingdom, Isis Medical Media, 1999: 357-364.
21.  Shoskes DA, Nickel JC, Kattan MW. Phenotypically directed multimodal therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective study using UPOINT. Urology. 2010;75(6):1249-1253. DOI: 10.1016/j.urology.2010.01.021
22. Samplaski MK, Li J, Shoskes DA. Clustering of UPOINT domains and subdomains in men with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome and contribution to symptom severity. J Urol. 2012;188(5):1788-1793. DOI: 10.1016/j. juro.2012.07.036.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №2 2019, стр. 14-23