 |
С.В. Шкодкин Д.м.н., профессор кафедры госпитальной урологии БелГМУ (г. Белгород) |
Сергей Валентинович Шкодкин рассказал «Дайджесту урологии» о техниках надлобкового дренирования мочевых путей и случаях, когда оно может рассматриваться как опция.
Под эпицистостомией подразумевается надлобковое дренирование мочевого пузыря, промежностная и влагалищная цистостомия представляют на сегодня лишь исторический интерес.
Надлобковая пункция
Надлобковая пункция мочевого пузыря является вариантом временного дренирования, но может быть удобной опцией оказания экстренной помощи пациентам на догоспитальном этапе, особенно когда требуется транспортировка больного. К данной категории могут быть отнесеныпациентыс острой задержкой мочеиспускания вследствие гиперплазии предстательной железы при невозможности трансуретрального дренирования, а также при онкологических заболеваниях полового члена, мочеиспускательного тракта или предстательной железы. Эпицистостомия — безопасный метод временного отведения мочи, чаще всего применяемый однократно — на период транспортировки пациента в стационар.
Троакарная эпицистостомия наиболее популярна, учитывая наличие одноразовых наборов со всем необходимым для процедуры набором инструментов и расходных материалов. В ряде случаев также может применяться операционная цистостомия с высоким сечением мочевого пузыря.
Дренирование мочевого пузыря, в частности, надлобковое, применяется прежде всего в случае задержки мочеиспускания — острой или хронической — при полной, неполной или парадоксальной способности к опорожнению.
Показания для надлобкового дренирования
Причины нарушения оттока мочи, когда может применяться дренирование, подразделяются на несколько категорий:
Механические:
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ);
- рак предстательной железы;
- гнойные формы острого простатита;
- склероз шейки мочевого пузыря;
- камни мочевого пузыря или уретры;
- сгустки крови;
- разрывы уретры;
- новообразования мочевого пузыря, уретры или полового члена;
- стриктуры уретры;
- фимоз, меастостеноз;
- распространенные опухоли колоректальной зоны, матки и вульвы;
- выпадение матки и передней стенки влагалища;
- попадание инородных тел.
Органические заболевания нервной системы:
- травмы головного и спинного мозга;
- опухоли ЦНС;
- сухотка спинного мозга;
- инфекционные миелиты;
- рассеянный склероз;
- демиелинизирующие заболевания
Другие причины:
- рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря;
- фармакологически обусловленная задержка мочеиспускания
У пациентов с органическими заболеваниями предпочтительна интермиттирующая катетеризация. В то же время у больных с механической обструкцией эпицистостомию стоит рассматривать как вариант дренирования нижних мочевых путей.
Абсолютными показаниями к эпицистостомии при ишурии являются:
- подготовка к оперативному вмешательству (мочевые свищи у мужчин);
- аденома предстательной железы(ложный ход, полученный при катетеризации);
- стриктуры мочеиспускательного канала;
- разрывы уретры;
- опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена;
- наличие острого уретрита или простатита;
- повреждения мочевого пузыря — как этап оперативного лечения
Относительным показанием к эпицистостомии можно считать необходимость использования постоянного катетера. В таких случаях эта мера способна снизить частоту катетеризационной травмы и риск воспалительных стриктур мочеиспускательного канала. Установка постоянного катетера сегодня не имеет преимуществ перед троакарной эпицистостомией.
Троакарная или операционная эпицистостома?
В ряде случаев возникает вопрос, каким образом предпочтительно проводить надлобковое отведение мочи: путем троакарной или операционной эпицистостомии.
Троакарный метод имеет преимущества в ряде случаев, среди которых:
- ДГПЖ, если есть вероятность восстановления мочеиспускания;
- острый уретрит или простатит у пациентов на периодической катетеризации;
- мочевые свищи у мужчин;
- стриктуры мочеиспускательного канала;
- опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена при прогнозе на радикальный метод лечения
Операционная эпицистостомия предпочтительна в следующих случаях:
ДГПЖ при наличии камней и плохом прогнозе;
- разрывы уретры;
- опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена в случае оказания паллиативной помощи;
- при повреждениях мочевого пузыря — как этап оперативного лечения;
- гемотампонада мочевого пузыря;
- тучность пациента.
Существуют некоторые частные случаи, когда может рассматриваться выполнение операционной эпицистостомии. Среди них – травмы мочевого пузыря, ранения кишки при уретральной хирургии, а также пузырно-влагалищные свищи. В последнем случае, однако, дренирование не способствует заживлению свища и, как отметил Сергей Валентинович, его применение обычно неоправданно. Во всех перечисленных случаях необходимость эпицистостомии должна тщательно взвешиваться.
Лектор также подчеркнул, что закрытие надлобкового свища возможно только после хирургического восстановления проходимости пузырно-уретрального сегмента, при этом не требуется никакой фистулорафии. Незаживающий надлобковый свищ обычно связан с механической или функциональной обструкцией пузырно-уретрального сегмента или атонией детрузора.
Системы для троакарных дренажей
Главные хирургические принципы эпицистостомии — адекватность диаметра дренажа, максимально краниальное его проведение через стенку мочевого пузыря в области дна и отсутствие контакта с шейкой пузыря.
Системы, используемые для троакарных дренажей, подразделяются на несколько видов по методу установки — с внутренним стилетом и проведением по внешнему кожуху, а также по способу фиксации — баллонные катетеры и катетеры «pig tail». К возможным недостаткам одноразовых систем относятся диаметр дренажа до 14 Ch, что может привести к обструкции и необходимости частой замены; возможность миграции «pig tail» катетеров или ирритативная симптоматика при их использовании; риск кровотечения в системах с кожухом, а также высокая стоимость конструкций.
Реальной альтернативой выступает использование лапароскопического троакара 12–15 мм с насечкой. Его преимущества — наличие атравматического ножа, который убирается при попадании в просвет полового органа, и насечки, обеспечивающей надежную фиксацию у передней стенки мочевого пузыря.
Сергей Валентинович еще раз подчеркнул, что при проведении операционной эпицистостомии важны адекватный диаметр дренажа, максимально краниальное проведение через стенку мочевого пузыря в области дна, отсутствие контакта с шейкой пузыря, избежание излишней герметизации с наложением лишних швов и фиксация стенки пузыря к апоневрозу прямой мышцы живота.
Кроме катетера Фолея, чаще всего используемого сейчас при троакарной эпицистостомии, доступны катетеры Пеццера и Малеко. Их применение лучше рассматривать при операционной цистостомии.
Уход за дренажами
Сергей Валентинович также перечислил основные принципы ухода за дренажами после их установки:
- обработка раны – сухая повязка;
- отказ от промывания дренажа;
- закрытая дренажная система в отсутствие позывов для сохранения емкости мочевого пузыря;
- своевременная замена дренажа;
- отказ от необоснованной антибактериальной терапии.
В заключение Сергей Валентинович заметил, что часть больных социально дезадаптирована или не имеет нужных мануальных навыков, потому лишена возможности проводить интермиттирующую катетеризацию. В таких случаях эпицистостомия может использоваться как опция для повышения качества жизни пациентов.
Материал подготовила Ю.Г. Болдырева
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №4-2019