Туберкулез полового члена — достаточно редкая, но опасная патология, которую из-за низкой распространенности сложно распознать в процессе диагностики. Как не пропустить туберкулез ПЧ и каковы характерные признаки поражения половых органов у мужчин, рассказала в интервью научному руководителю Uroweb.ru Виктории Анатольевне Шадеркиной доктор медицинских наук, руководитель урогенитальной клиники ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» профессор Екатерина Валерьевна Кульчавеня.
 |
Е.В. Кульчавеня Д.м.н., профессор, руководитель урогенитальной клиники ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» (г. Новосибирск) |
Екатерина Валерьевна, насколько велика распространенность туберкулеза полового члена (ТПЧ) и как силен риск заболеть им?
Е.В. Кульчавеня: Это относительно редкое заболевание, однако в ряде регионов земного шара до сих пор наблюдается эпидемия туберкулеза. С учетом роста миграции, в том числе из этих регионов, разумно помнить об опасности внелегочных форм туберкулеза, включая его локализацию на половых органах. В литературе представлено около 200 публикаций по этой теме. Большинство — из Индии и Японии, что подтверждает гипотезу о расовой предрасположенности к туберкулезу. Есть и одно наблюдение из России.
Какие локализации возможны при поражении туберкулезом мужских половых органов?
Е.В. Кульчавеня: Среди локализаций туберкулеза мужских половых органов превалирует эпидидимит (42%), затем с равной частотой(21%) идут везикулит и туберкулез предстательной железы. Туберкулез яичек диагностируют у 15% пациентов, а на долю пенильного туберкулеза приходится не более 1%. В свою очередь, туберкулез полового члена включает туберкулез кожи пениса, головки полового члена и кавернозных тел. Надо отметить, что некоторые авторы, в частности, D. M. Pillsbury и соавторы относят поражения полового члена к кожному туберкулезу, не выделяя отдельную патологию.
Но ведь и кожный туберкулез может носить различный характер?
Е.В. Кульчавеня: Да. Есть две категории кожного туберкулеза. Первая — истинный туберкулез кожи, обусловленный пролиферацией микобактерии туберкулеза (МБТ) в толще дермы и включающий первичный шанкр, волчанку (lupus vulgaris), скрофулодерму, бородавчатый туберкулез кожи (verrucosa cutis), орифициальный туберкулез на границе кожи и слизистой и милиарный туберкулез.
Вторая категория туберкулеза кожи — это туберкулид, различные кожные проявления реакции гиперчувствительности к МБТ во время гематогенной диссеминации, они обусловлены сосудистой реакцией на антигены возбудителя. Встречается у лиц с хорошим иммунным ответом, гиперэргией к туберкулину.
В клинических формах туберкулида выделяют эритематозно-индуративную, папуло-некротическую и лихеноидный туберкулез кожи, или лишай золотушных. Папуло-некротический туберкулид проявляется множественными изъязвленными папулами и чаще всего затрагивает области с волосяными и сальными фолликулами. В редких случаях сообщалось о повреждениях ладоней, стоп и полового члена. Узелковая форма, или безболезненный папуло-некротический туберкулид, развивается у лиц с хорошим иммунным ответом. Он одновременно может появиться экстрагенитально: на ногах, коленях, локтях или ушных раковинах.
Кроме того, существуют этиологические различия. Туберкулез полового члена может быть первичным, когда инфицирование происходит при прямом контакте — в результате полового акта или через инфицированную одежду — или же вторичным заболеванием в результате гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза. Также в литературе описаны случаи его ятрогенного развития — как осложнения БЦЖ-терапии по поводу рака мочевого пузыря.
В чем сложности диагностики этого заболевания?
Е.В. Кульчавеня: Любые изменения на половом члене заставляют предположить в первую очередь заболевания, передаваемые половым путем, или злокачественное перерождение тканей. Диагноз подтверждают преимущественно патоморфологически, идентификация микобактерии туберкулеза методом посева описана только в одном случае, а результаты ПЦР-диагностики дают положительный результат не более чем в трети случаев.
Существуют четкие диагностические критерии ТПЧ: прежде всего, положительная реакция Манту, но здесь возможны исключения. Далее — типичная клиническая и патоморфологическая картина. Также оценивается эффективность противотуберкулезной терапии.
Обычно срок диагностики не превышает нескольких месяцев, максимальный зафиксированный отрезок — два года. Особое внимание следует обращать на пациентов с метаболическим синдромом — фактором повышенного риска развития туберкулеза половых органов у мужчин.
Наиболее информативна в диагностическом плане краевая биопсия с последующим патоморфологическим исследованием. Также больному непременно следует провести обследование органов грудной клетки и брюшной полости с помощью лучевых методов диагностики с целью исключения альтернативных очагов туберкулеза.
С какими заболеваниями в первую очередь необходима дифференциальная диагностика?
Е.В. Кульчавеня: С кандидозным баланопоститом, саркоидозом, шистоматозом, однако две ведущие нозологии — это сифилис и карцинома. Ошибки в диагностике закономерно осложняют лечение. Например, в литературе описаны случаи ТПЧ, развившегося в послеоперационном периоде у реципиента донорской почки. Появившиеся на головке полового члена язвы интерпретировали как пустулезную форму генитального герпеса; после длительной безрезультатной терапии была выполнена биопсия, гистологическое исследование выявило туберкулез.
Есть другое наблюдение, которое авторы трактуют как пенильный туберкулез. В течение полутора лет 53-летний мужчина испытывал боль и затруднения при мочеиспускании. Изначально диагностирована стриктура уретры, по поводу чего была выполнена реконструктивная операция с биопсией пораженных тканей. В послеоперационном периоде появились папулломатозные высыпания на головке полового члена. Патоморфологическое исследование биоптата показало гранулематозное воспаление. Была назначена стандартная четырехкомпонентная противотуберкулезная химиотерапия с хорошим эффектом. Мы видим, что на самом деле здесь остался недиагностированным туберкулез мочевой системы, поскольку туберкулезный уретрит всегда вторичен по отношению к нефротуберкулезу, а ТПЧ развился из-за того, что операция на нижних мочевыводящих путях проводилась в состоянии активного туберкулезного воспаления без необходимой предшествовавшей антибактериальной подготовки.
Также описан случай очень долговременного — 20-летнего рецидивирующего течения ТПЧ, который дерматологи вели как атопический дерматит. Очевидно, что для правильной постановки диагноза здесь важно привлечение всех доступных инструментальных средств и сотрудничество специалистов различных профилей. Иногда ошибки в диагностике могут дорого обойтись пациенту: известен случай, когда у 87-летнего мужчины с жалобами на болезненное мочеиспускание и язву на головке полового члена без патоморфологической верификации была диагностирована карцинома и выполнена парциальная ампутация полового члена, однако гистология операционного материала обнаружила туберкулез. У другого больного была ошибочно диагностирована гангрена Фурнье, выполнены пеноскротальные разрезы, затем — орхэктомия и перинеальная уретростомия, в то время как это оказался туберкулез, диагноз которого позже был подтвержден гистологически и методом ПЦР.
Узелково-язвенная форма туберкулеза головки полового члена
Первичный туберкулез головки полового члена
Ранее вы говорили, что возможна передача туберкулеза половым путем. Стоит ли опасаться супругам больных?
Е.В. Кульчавеня: Разумеется, и в различных источниках описаны случаи семейного полового туберкулеза. Например, пятидесятилетний мужчина в течение двух месяцев отмечал язву на головке полового члена и отек, а также увеличение паховых лимфоузлов слева. Все лабораторные показатели были в норме. Посев биоптата дал рост МБТ, чувствительной ко всем препаратам; гистологически также обнаружено туберкулезное воспаление. Жена пациента от обследования отказалась, но через год у нее появились лихорадка, ночные поты, потеря массы тела и меноррагия. Женщина все же была вынуждена обратиться к врачу. При гинекологическом осмотре были обнаружены обильные влагалищные выделения белесого цвета без запаха и язвы на шейке матки, получен материал для гистологическойи бактериологической верификации туберкулеза. Позже молекулярно-генетическими методами была подтверждена идентичность МБТ, выделеннойу нее, и ранее — у ее мужа, что подтверждает половой путь передачи инфекции.
Вы уже отметили редкость этой патологии, но все-таки давайте повторим: какие признаки должны насторожить лечащего врача и стать причиной для проверки на наличие туберкулеза?
Е.В. Кульчавеня: Подозрение у врача должны вызвать различные узелки и уплотнения на головке полового члена — болезненные или безболезненные. Отек полового члена, локальныйили тотальный, а также гнойное истечение из язв или уретры. Возможно развитие эректильной дисфункции вследствие туберкулезного кавернозита. Также может наблюдаться опухолеподобный рост по типу цветной капусты, закрывающий меатус. Кроме того, возможно, но необязательно увеличение паховых лимфатических узлов — как реактивный региональный лимфаденит, так и туберкулез периферических лимфоузлов. Как правило, анализ мочи при изолированном ТПЧ нормальный, скротальные органы не изменены. Реакция Манту чаще гиперэргическая. При наличии любого из этих признаков или их сочетании врачу следует проявить настороженность относительно туберкулеза.
Спасибо за интересное интервью!
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №4-2019