ДУ "Інститут урології
імені академіка О.Ф.Возіанова"

М.А. Хохлов к.м.н., онкоуролог (г. Москва)

Максим Александрович Хохлов, к.м.н., онкоуролог, выступил на урологической интернет-конференции №5 «Дренирование мочевых путей» с докладом о показаниях к уретерокутанеостомии и дальнейшем сопровождении стомированных пациентов.

Исторический экскурс методов отведения мочи

Как отметил Максим Александрович, рассматриваемый метод, в отличие от многих других в урологии, не претерпел значительных изменений с момента своего открытия. Исторически отведение мочи началась с простых кожных фистул — уретеростом и пиелостом. В 1852 году J. Simon предложил методику уретеросигмоанастомоза, а в 1856 годе Le Dentu была предложена уретерокутанеостомия. Более ста лет эти практики были преобладающими. Клиническое внедрение илеокондуитов началось только в 1980-х годах, а ортотопических континентных методик — спустя еще 10 лет.

По классификации методы деривации мочи подразделяются на инконтинентные (уретерокутанеостомия, формирование кондуитов — операция Брикера) и континентные (ортотопическая и гетеротопическая цистопластика, отведение мочи в участок ЖКТ — уретеросигмостомия и другие).

Клинические ситуации для выбора УКС

Уретерокутанеостомия не относится к числу методов, обеспечивающих пациенту максимально возможное качество жизни. Тем не менее, для ее выбора сегодня сохраняется ряд возможных причин: 

• паллиативное отведение мочи у пациентов с неоперабельным раком мочевого пузыря («отключение» мочевого пузыря при профузной макрогематурии и выраженной дизурии, а также после эмболизации ветвей внутренней подвздошной артерии;
• деривация мочи после цистэктомии отчаяния при местно-распространенном или генерализованном раке мочевого пузыря;
• применение у ослабленных пациентов и больных старческого возраста, которым не показана кишечная пластика ввиду высокого риска осложнений, а также низкой ожидаемой продолжительности жизни после операции;
• по желанию пациента, после информирования его обо всех возможных модификациях и осложнениях оперативного вмешательства;
• исходя из прогностических особенностей течения онкопроцесса;
• у пациентов с выраженным интеркуррентным фоном;
• при анатомических особенностях, делающих выполнение кишечных пластик маловероятным и/или высокорискованным (выраженный спаечный процесс в брюшной полости, короткий корень брыжейки тонкой кишки, ожирение пациента, недостаточная длина мочеточников, тонкие, атрофичные мочеточники и т. д.);
• опыт хирурга и оснащенность конкретного медучреждения;
• комплаэнтность пациента и его интеллектуальный уровень;
• наличие развитой инфраструктуры по обслуживанию и уходу за стомированными пациентами

Существует несколько видов уретерокутанеостом:

• уретеростомия in situ;
• концевая уретерокутанеостомия — ипсилатеральная (однопросветная и двупросветная),
• билатеральная и уретероуретерокутанеостомия;
• пиелокутанеостомия.

Варианты формирования стом

В распоряжении врача имеются различные варианты формирования (пластики) стом. В частности, это пластика V-образным лоскутом:

1. V- или U-образное рассечение кожи, формирование тоннеля через переднюю брюшную стенку, стараясь избегать смещения ее слоев по плоскости, извлечение мочеточника наружу, не менее 3 см и спатуляция его по латеральной (наименее васкуляризованной) стенке;
2. «триангуляция» стомы: сшивание края кожного лоскута с зоной края спатуляции, а разведенных краев мочеточника — с основаниями кожного лоскута;
3. наложение промежуточных выворачивающих узловых швов для окончательного формирования стомы, выступающей в виде «сосочка».

Другой вариант — пластика Z-образным лоскутом (двуствольная):

1. Z-образное рассечение кожи в намеченном для стомы месте;
2. сепарация кожных лоскутов от подкожной жировой клетчатки;
3. удаление глубокого подкожного жира, чтобы избежать втяжения кожи в области стомы. Иссечение округлого участка переднего листка влагалища прямых мышц живота. X-образное рассечение поперечной фасции и брюшины;
4. выведение мочеточников наружу через сформированное отверстие и удаление излишков тканей на них. Для увеличения просвета латеральную стенку каждого мочеточника продольно рассекают;
5. кожные лоскуты вшиваются в разрезы на концах мочеточников синтетической рассасывающейся нитью 3–0.

Также возможна пластика по типу «рыбьего рта»:

1. как только мочеточники мобилизованы, правый мочеточник переводится на левую сторону или наоборот, в зависимости от того, где планируется вывести стому. Правый мочеточник проводится между связкой Трейца и нижней брыжеечной артерией в аваскулярном участке брыжейки нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки;
2. циркулярным разрезом кожи (диаметр обычно 4,5–5 см) создается стома для обоих мочеточников. Подкожная жировая клетчатка иссекается вокруг стомы, в это свободное пространство в последующем подошьется лоскут большого сальника. После удаления подкожной жировой клетчатки передняя пластинка апоневроза прямых мышц живота рассекается крестообразным разрезом, чтобы обеспечить широкий просвет и минимизировать возможную обструкцию мочеточников апоневрозом;
3. прямые мышцы живота разводятся тупым путем. Крестообразным разрезом формируется тоннель для выводимых на кожу органов;
4. оба мочеточника вытягиваются, по меньшей мере, 1,5–2 см над кожей. По медиальным краям мочеточники, один на 3, другой — на 9 условного циферблата спатулируются на протяжении 1,5 см, сшиваются медиальными краями, создавая стому в виде «рыбьего рта»;
5. мочеточники на протяжении укутываются дистальным тонким концом мобилизованного участка большого сальника. Конец сальника укладывается подкожно. Проверяется капиллярная кровоточивость культей мочеточников и выделение на них мочи;
6. мочеточники в виде «рыбьего рта» фиксируются узловыми швами к коже. Дистальный конец сальника подшивается к наружному листку апоневроза. Мочеточники дренируются двумя стентами подходящего диаметра. Интубаторы фиксируются лигатурами к коже.

Помимо этого, существует методика уретероуретероанастомоза с уретерокутанеостомией:

1. если нужно вывести оба мочеточника, но один дилатирован, а другой — нет, предпочтительнее вывести более расширенный мочеточник на кожу и наложить уретероуретероанастомоз чрезбрюшинным или внебрюшинным способом;
2. рассекается париетальная брюшина над более расширенным мочеточником, его выделяют на небольшом участке. Под контролем зрения с помощью пальца между двумя разрезами формируются забрюшинный тоннель и по нему изогнутым зажимом подводится более сохранный мочеточник к другому, расширенному, выводимому на кожу;
3. расширенный мочеточник выделяется до мочевого пузыря, пересекается между зажимами. На проксимальный конец накладывают шов-держалку, а дистальную культю перевязывают. Продолжая выделять расширенный мочеточник, отслаивают брюшину боковой и передней стенок брюшной полости до предполагаемого места нахождения стомы;
4. создается доступ в брюшной стенке, не проникающий через брюшину, и соединяется с забрюшинным тоннелем, сформированным для расширенного мочеточника. Через канал проводится большой зажим, расширенный мочеточник выводится наружу за шов-держалку на проксимальном конце. Здесь необходимо проверить, не перекручен ли мочеточник;
5. более сохранный мочеточник спатулируется, продольно рассекается стенка расширенного мочеточника на протяжении 2 см и накладывается уретероуретероанастомоз;
6. ушивается париетальная брюшина, затем — передняя брюшная стенка. При необходимости продольно рассекается проксимальный конец мочеточника, выведенного наружу, и подшивается к коже. Вводить стенты в мочеточник необязательно;
7. при петлевой уретерокутанеостомии один из мочеточников подводится к коже в виде петли, а конец его анастомозируется с концом другого мочеточника [1].

Необходимо также учитывать ряд условий, необходимых для нормального функционирования уретерокутанеостомы:

• толщина и жизнеспособность мочеточника;
• избегание перекрутов, перегибов, ангуляции, сдавления мочеточника фасциями на протяжении, а также в месте прохождения через слой передней брюшной стенки;
• формирование «валика» из дистального конца мочеточника;
• достаточная длина мочеточников;
• правильное расположение уретерокутанеостомы (не рядом с костными выступами, складками и реберной дугой); • маркировка предполагаемой локализации уретерокутанеостомы;
• в идеале — крепление мешка-мочесборника-аппликатора до операции;
• адекватный и своевременный уход за стомой, обтураторами, смена мешков.

Осложнения УКС

Уретерокутанеостомия, по словам Максима Александровича, является самым безопасным методом деривации мочи. Тем не менее, и у нее возможны свои осложнения.

Наиболее распространенное — стеноз стомы, связанный с некрозом терминального отдела мочеточника (как правило, чаще развивается в интактных мочеточниках). Также при выраженном дефиците длины мочеточника, тучности пациента и в ряде других случаев не исключены инвагинация и отрыв мочеточника. При неправильной технике наложения стомы, а также несоответствии диаметра диафрагмы мочеприемника ее размеру возможны мацерация кожи и контактные дерматиты. Наконец, присутствует риск инфекции верхних мочевых путей за счет рефлюкса инфицированной мочи.

Согласно доступным сегодня данным исследований, по сравнению с илеокондуитом, уретерокутанеостомия более проста в исполнении, менее опасна для пациентов в группе высокого риска осложнений, сопряжена с меньшим количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также меньшим числом восходящих инфекций верхних мочевых путей [2-6].

Тактика ведения пациента в стационаре и амбулаторно

Тактика ведения пациента с уретерокутанеостомой крайне важна как в стационаре, так и на амбулаторном этапе.

В частности, в стационарных условиях при выполнении хирургического пособия необходимо:

• Максимально полно информировать пациента о его заболевании и предстоящем оперативном лечении, а также всех возможных методах отведения мочи и получить его согласие.
• Выбрать максимально правильные и подходящие для больного метод деривации мочи и его модификацию с учетом в том числе оснащенности стационара и опыта хирурга.
• Провести профилактику интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.
• Организовать регулярные перевязки с этапами начального базисного обучения пользованию необходимыми приспособлениями для стомированных пациентов.
• Проинформировать больного о наличии у него мочеточниковых катетеров и прочих оставляемых при выписке дренажей при их наличии.
• Маршрутизировать пациента для дальнейшей реабилитации и наблюдения в амбулаторное звено.

При амбулаторном наблюдении, в уходе и профилактике осложнений важно:

• Как можно скорее поставить пациента на амбулаторный учет в районный онкодиспансер/поликлинику и в кабинет стомированных больных.
• Провести с пациентом школу пользования приспособлениями по уходу и обслуживанию стом и их компонентов.
• Выдать все необходимые и положенные пациенту компоненты для ухода за стомой.
• Провести работу с психологом по адаптации пациента к новым условиям и значимому снижению качества жизни, препятствовать развитию стрессовых и депрессивных расстройств на этом фоне.
• Организовать профилактику инфекционных осложнений в условиях функционирования стом, замену мочеточниковых дренажей и уход за раной при необходимости. Как подчеркнул Максим Александрович, здесь крайне важно четко разграничить обязанности врачей стационарной и амбулаторной помощи.

Обеспечение адекватного ухода за стомированными пациентами

Для ухода за стомами сегодня доступен целый ряд средств и приспособлений. В частности, защитные пленки — это эффективный инструмент, защищающий кожу от действия влаги, механических повреждений, раздражений, вызванных мочой и калом, не препятствующий при этом воздухообмену. Идеально подходят для раздраженной, поврежденной или чувствительной кожи.

Очистители кожи прекрасно заменяют собой воду, позволяя обработать стому и область возле нее. Очистители не раздражают и не пересушивают кожу, в то же время эффективно удаляют любые физиологические среды, а также следы от пасты, защитных пленок и иных средств по уходу за стомой.

Пудра — это отличное абсорбирующее средство, которое помогает удалить излишки влаги перед наклеиванием пластины. Пудры используют для профилактики и лечения повреждений кожи, вызванных мокнутием.

Паста для выравнивания кожи эффективно разглаживает поверхность вокруг стомы, обеспечивая тем самым более надежную фиксацию кало- или мочеприемника.

Защитные кремы помогают в профилактике и борьбе с повреждениями кожи, спровоцированными действием каловых масс, гноя и мочи. Они снимают раздражения, увлажняют, восстанавливают естественный уровень рН кожи и одновременно формируют водотталкивающий защитный барьер.

Нейтрализаторы запаха представляют собой концентрированный раствор, который добавляется в кало- или уроприемник при замене или опорожнении и эффективно справляется с неприятными запахами любого происхождения.

Обучением уходу за стомами сегодня занимается Ассоциация стомированных больных «АСТОМ», участниками которой открыт информационный интернет-портал astom.ru. Кроме того, не так давно вышло учетное пособие «Уход за стомами» под редакцией О.Н.Выговской («Православная гимназия», Новосибирск, 2016). При кабинете стомированных больных московской ГКБ №24 также работает школа по уходу за стомами.

Источники:

1. Namiki, Ynagi, 1995 
2. Hirano A. et al., 1995
3. Kilcier M. et al., 2006
4. De Liveliotis C. et al., 2011
5. Yadav P. et al., 2018
6. Tsaturyan A. et al., 2019

Материал подготовила В.А.Шадеркина

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №4-2019