 |
А.В. Бершадский к.м.н., врач-нейроуролог (г. Екатеринбург) |
Артем Валерьевич Бершадский, к.м.н., врач-нейроуролог, из Екатеринбурга, рассказал на урологической интернет-конференции №5 «Дренирование мочевых путей» о методах опорожнения мочевого пузыря у пациентов нейроурологического профиля, их особенностях и перспективах.
Решение о тактике коррекции нарушений мочеиспускания у неврологических пациентов должно приниматься на основании урологического анамнеза и результатов лабораторной диагностики с определением объема остаточной мочи. Необходимо также провести объективизацию жалоб пациента с привлечением дневников мочеиспускания, опросников и инструментальных исследований. Важно понять, когда началось расстройство мочеиспускания и предшествовало ли оно появлению неврологического заболевания. Диагностическая тактика должна планироваться с учетом состояния пациента, в частности, наличия у него когнитивных или речевых нарушений. При рассмотрении лабораторных результатов стоит иметь в виду, что бессимптомная бактериурия у пациентов с повреждениями спинного мозга является вариантом нормы и не требует антибактериального лечения.
У неврологических пациентов, имеющих нарушения произвольного мочеиспускания, опорожнение мочевого пузыря достигается тремя путями:
- рефлекторное мочеиспускание с мануальным пособием (раздражение триггерных зон, приемы Креде и Вальсальвы);
- периодическая катетеризация (через мочеиспускательный канал или сухую стому);
- постоянное дренирование (уретральные и супрапубикальные катетеры).
Виды катетеров, показания и противопоказания к катетеризации описаны во множестве зарубежных и отечественных клинических рекомендаций для врачей и медсестер.
По общему мнению, предпочтительным методом отведения мочи является периодическая катетеризация. В частности, рекомендации Европейской ассоциации урологов 2017–2018 гг. предписывают всегда, когда это возможно, избегать установки постоянных уретральных и надлобковых катетеров. Согласно мнению европейских экспертов, периодическая катетеризация, выполняемая в асептических условиях, является стандартом лечения пациентов, неспособных к самостоятельному произвольному опорожнению мочевого пузыря. Пациент при этом должен быть проинструктирован о методике периодической катетеризации и возможных рисках. Рекомендуемые размеры катетеров, применяемых с этой целью, – 12–16 Ch.
Постоянная катетеризация может быть полезна для применения у пациентов в остром периоде. Первый постоянный катетер изобрел французский врачXIXвека Огюст Нелатон. Большой вклад в развитие методов фиксации катетера внес английский хирург сэр Генри Томпсон. Еще в XIX веке Теодором Дюкампом была впервые предложена идея устройства с баллоном, известного сегодня как катетер Фолея, но окончательно она оформилась лишь столетие спустя: Фредерик Фолей опубликовал свою статью в 1937 году.
Несмотря на распространенность устройства, врачи и средний медицинский персонал не всегда хорошо осведомлены о правилах использования катетеров. Так, согласно инструкции к катетерам Фолея, они предназначены для длительной установки — на срок до 7ми суток. Вместе с тем, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, риск развития инфекции мочевых путей возникает у пациентов, чей мочевой пузырь был катетеризирован последние 48 часов. По собственным наблюдениям лектора, замену катетера следует производить через каждые 3-е, а во время лечения инфекций мочевых путей (ИМП) — 2-е суток. Также обязательна замена перед началом антибактериальной терапии. Такой подход позволяет значительно снизить объемы использования антибиотиков для лечения обострений ИМП.
При длительной установке уретрального катетера у мужчин половой член необходимо поднять к передней брюшной стенке — таким образом возможно убрать изгиб, при котором катетер давит на область уретры с малым кровоснабжением. В результате снижается риск образования свищей.
Другая доступная опция — цистостомический дренаж, при котором нужно учитывать ряд основных правил по уходу за цистостомой. Смена дренажа производится раз в 2–4 недели, при его непроходимости — чаще, как только пациент замечает первые признаки нарушения проходимости. Применение антибиотиков для профилактики инфекции, а также промывание катетеров не рекомендуются, однако необходимо следить за уровнем инкрустации катетера для своевременной его замены.
Для цистостомии при нейрогенных нарушениях мочеиспускания существует ряд четких показаний:
- острый период основного неврологического заболевания;
- неэффективность или невозможность использования других методов;
- острая фаза воспалительных заболеваний нижних мочевых путей;
- анатомические аномалии или стриктуры уретры;
- внутрипузырный рост аденомы предстательной железы;
- сложности с введением уретрального катетера (недостаточная функция рук у пациента, отсутствие ухаживающего персонала и т. д.);
- высокий объем приема жидкости;
- снижение когнитивных функций у пациента;
- повреждения кожи промежности (пролежни, мацерация и т. п.) с установкой постоянного дренажа на время заживления.
Следуя этому списку показаний, возможно снизить риски, сопряженные с постоянной катетеризацией – риск развития инфекций верхних мочевых путей, образования камней мочевого пузыря и почек, эрозии и стриктур уретры, эпидидимита, пиелонефрита, а также хронического цистита с утолщением стенки и снижением емкости пузыря.
Как у уретральных катетеров, так и у цистостомии есть свои противопоказания. В первом случае это острый простатит и подозрение на наличие повреждений/сужений уретры. Во втором — опухоли мочевого пузыря, операции на брюшной полости в анамнезе, коагулопатия, асцит, а также наличие грыжевой сетки или других протезов.
Альтернативной опцией отведения мочи у мужчин является использование уропрезервативов, или мужских наружных катетеров, не требующих установки в полость мочевого пузыря. Их использование удобно для учета диуреза в отделениях интенсивной терапии при условии правильного подбора размера. Показания к применению уропрезервативов:
- гиперактивность мочевого пузыря без значимого объема остаточной мочи;
- стрессовое недержание при повреждении наружного сфинктера (после ТУР, РПЭ);
- период интенсивного наблюдения, когда требуется баланс введенной и выведенной жидкости, а катетеризация невозможна или нецелесообразна;
- недержание мочи при неврологических расстройствах и нервно-мышечных синдромах;
- недержание у пациентов с когнитивными нарушениями, деменцией или малой подвижностью;
- заживление пролежней ягодичной области.
Противопоказанием к использованию уропрезервативов является хроническая задержка мочи с высоким внутрипузырным давлением, выступающая причиной недержания. К осложнениям относятся инфекции нижних мочевых путей и аллергия на компоненты презервативов.
Врачи – урологи и неврологи, оказывающие помощь пациентам с неврологическими заболеваниями, сопровождающихся нарушением функции мочеиспускания, должны знать все аспекты отведения мочи и уметь ими пользоваться.
Материал подготовила В.А. Шадеркина
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №4-2019