ДУ "Інститут урології
імені академіка О.Ф.Возіанова"

Б.Г. Амирбеков, М.И. Коган, В.В. Митусов, З.А. Мирзаев, М.В. Костеров
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Введение

За последние годы были достигнуты серьезные успехи, как в лечении, так и в диагностике пациентов со стриктурами уретры (СУ). Широко внедрены в клиническую практику новые реконструктивно-пластические операции, позволяющие восстанавливать проходимость мочеиспускательного канала у мужчин при его сужениях и облитерациях в любых отделах и различной протяженности [1-6].

Однако, до настоящего времени, сохраняется целый ряд нерешенных вопросов, особенно затрагивающих реабилитацию пациентов со стриктурной болезнью, после выполнения у них успешных хирургических операций, в частности, такой вопрос, как восстановление эректильной функции [7-11].

При стриктурной болезни эректильные расстройства у мужчин в первую очередь связаны с поражением пенильных сосудов, ответственных за эректильную функцию, что резко ухудшает качество жизни больного, усугубляемое отсутствием самостоятельного мочеиспускания и наличием цистостомы [12-14].

Возможен и другой механизм развития эректильных расстройств у этой категории пациентов, когда нарушение гемодинамики полового члена обусловлено возникновением кавернозного фиброза и спонгиофиброза, что наиболее характерно для воспалительных стриктур уретры [15, 16].

Причинами возникновения эректильной дисфункции (ЭД) могут быть и эндокринные расстройства, где главная роль принадлежит тестостерону [17-20].

Следует подчеркнуть, что тестостерон играет важную роль в функционировании различных органов и систем организма мужчин, а его дефицит может оказывать серьезное влияние как на течение раневого процесса при хирургии различных урологических и неурологических заболеваний, тем самым определяя качество жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде [21, 22].

По нашему мнению, помимо оценки мочеиспускания и эректильной функции после успешной операции по поводу СУ представляется важным определять и ментальное здоровье пациентов.

Исходя из вышеперечисленного, целью исследования явилось изучение распространённости тревоги и депрессии на фоне СНМП и эректильных расстройств у мужчин при стриктурной болезни до операции по поводу СУ и после ее успешного проведения в динамике.

Материалы и методы

Исследования основано на клинико-статистическом анализе 70 мужчин в возрасте 20-74 лет, которые проходили лечение по поводу стриктур уретры. Этиологическим фактором образования СУ явились травма – 51 (72,8%) воспаление – 16 (22,9%) и идопатический фактор – 3 (4,3%). При госпитализации у 51,4% больных было сохранено самостоятельное мочеиспускание, а в 48,6% деривация мочи осуществлялась через цистостому. 36 больных, которые мочились самостоятельно имели следующие СНМП: слабо выраженные – 3 случая (8,3%), умеренные – 17 (47,3%) и выраженные в 16 наблюдениях (44,4%).

При изучении нарушений сексуальной и эректильной функции у пациентов до операции было установлено, что у 46 мужчин (65,7%) из 70 имели место сексуальные расстройства и эректильная дисфункция, возникновение, которых больные связывали с наличием у них СУ.

Показатели тестестеронемии у больных до операции верифицировали в 20% как гипогонадный и в 80% как нормогонадный статус.

Все 70 человек оперированы, в 35 случаях выполнена первичная хирургия, а в 35 случаях – повторная.

Динамику качества жизни у ранее пролеченных больных определяли через 3 и 6 месяцев после операции по показателям урофлоуметрии, проявлениям СНМП, сексуальным расстройствам и эректильной дисфункции, изменению психоэмоционального статуса по шкалам тревоги и депрессии НADS 1, 2. Полученные данные сравнивали с аналогичными до хирургии СУ.

Статистическую обработку результатов исследований проводили по средним значениям и среднеквадратичным ошибкам и непараметрического критерия статистики (Хи-квадрат) для сравнения малых выборок. Для определения статистических различий количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни с использованием общепринятых уровней значимости: p <0,05; p <0,01 и p <0,001.

Результаты и обсуждения

Известно, что любое хирургическое вмешательство сопровождается раневыми осложнениями. Исходя из этого, нами были оценены риски возникновения раневых осложнений у оперированных больных с учетом их возраста, этиологии болезни, кратности выполнения операции и типом самого вмешательства.

Оказалось, что риск развития раневых осложнений у гипогонадных мужчин старше 40 лет в 4 раза выше, чему эугонадных. Такойже риск имеет место у пациентов моложе 40 лет с дефицитом тестостерона и число возникающих осложнений у них в 4 раза выше, чем у эугонадных пациентов.

Риски раневых осложнений зависят также и от этиологии СУ. Установлено, что раневые осложнения у гипогонадных мужчин с травматическими СУ в 4,9 раза выше, чем у нормогонадных больных. Вероятность развития раневых осложнений при первичных операциях при гипогонадном статусе в 3,7 раза выше, чем у мужчин с нормогонадным статусом.

Таблица 1. Результаты хирургического лечения СУ через 3 месяца

Раневые осложнения и их связь с типом операции установлены у пациентов, которым выполнялась резекция уретры. Причем эти риски в 4,7 раза выше при гипогонадизме, чем у нормогонадных пациентов.

Тем не менее, все оперированные больные были выписаны из клиники с восстановленным мочеиспусканием естественным путем.

Таким образом, гипотестостеронемия достоверно повышает риски послеоперационных раневых осложнений, на что по нашим данным, оказывают влияние возраст больных, этиология СУ, вид хирургического лечения и его кратность.

Оценка эффективности выполненной хирургии по поводу СУ согласно клиническим рекомендациям РОУ и EAU проводится в сроки 3 и 6 месяцев с момента ее проведения.

В таблицах 1, 2 представлены показатели стандартных шкал опросников, которые были использованы для оценки вышеперечисленных параметров.

Таблица 2. Результаты хирургического лечения СУ через 6 месяцев

Установлено, что скорость мочеиспускания у оперированных больных не зависит от вида хирургии СУ и соответствует нормативным значениям. Оценка этого показателя в динамике к 6-м месяцам указывает на его увеличение, что связано с завершением процессов воспаления в уретре и отсутствием клинических проявлений рецидива заболевания.

С точки зрения доказательной медицины эффективность и положительный результат любой реконструктивной хирургии определяется целым рядом параметров. Хирургическое лечение СУ так же должно оцениваться с этих позиций. Наиболее важными критериями благоприятного исхода хирургического лечения СУ, по нашему мнению, следует считать: 1) ликвидация или минимизация СНМП;2) восстановление сексуальной функции у мужчины; 3) максимальное купирование состояний тревоги и депрессии у больного, обусловленных наличием болезни.

Такой комплексный клинико-статистический анализ соотношения этих показателей между собой нами был проведен на 30 больных, которые после хирургии СУ не имели никаких осложнений.

В таблицах 3-5, представлены показатели стандартных шкал опросников, которые были использованы для оценки вышеперечисленных параметров.

Таблица 3. Данные опроса больных по анкетам до операции

Примечание. Здесь и в таблицах 4-5: IPSS – международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы; Qol – оценка качества жизни вследствие расстройств мочеиспускания; АИОМС – анкета интегральной оценки мужской сексуальности; IIEF-5 – международный индекс эректильной функции; HADS 1, 2 – госпитальная шкала тревоги и депрессии.

Таблица 4. Данные опроса мужчин по анкетам через 3 месяца после операции

Как видно из таблиц 3-5, на протяжении 6 месяцев отмечается стойкое снижение среднего значения показателей по шкалам IPSS и Qol. Так, средний балл IPSS снизился с 18,67 до 5,73 через 3 месяца (р0,1).

В отличие от положительной динамики по шкале IPSS, прирост баллов по шкале IIEF-5 был крайне слабо выражен. Среднее значение этого показателя незначительно растёт с 12,47 (до операции) до 12,67 через 3 месяца после выполнения операции и до 13,57 – через 6 месяцев. Различия являются статистически незначимыми (р>0,1).

Существенная положительная динамика эффективно проведенного хирургического лечения СУ была достигнута по оценке тревожных и депрессивных расстройств. Так, средний балл шкалы HADS 1 (тревоги), составлявший 8,3 до операции, через 3 месяца снизился до 7,2 (р>0,1) и 5,23 – по прошествии 6 месяцев после операции (р0,1) и до 5,47 – через 6 месяцев после операции (р<0,01).

Таким образом, эффективная хирургия СУ приводит к достоверной и выраженной редукции СНМП, но не сопровождается значимым снижением тяжести ЭД, даже через 6 месяцев при отсутствии ее лечения, что в реальной клинической практике требует углубленного обследования причин ее сохранения и выбора методики лечения, что может привести к купированию симптомов тревоги и депрессии у пациентов и стабилизации их социального статуса.

Таблица 5. Данные опроса мужчин по анкетам через 6 месяцев после операции

Заключение

Успешность хирургического лечения СУ ассоциируется с быстрой и достоверной редукцией СНМП на протяжении 6 месяцев послеоперационного мониторинга. Однако, существенная позитивная динамика СНМП не сопровождается значимым снижением тяжести ЭД. Послеоперационный регресс тревоги/депрессии доказательно связан исключительно с инволюцией СНМП, но не ЭД. Гипотестостеронемия тормозит снижение уровней тревоги и депрессии, в сравнении с нормогонадными мужчинами.

У 56,6% больных со СБУ до оперативного лечения имеют симптомы тревоги и депрессии, в 46,7% случаях – тревоги и в 43,3% – депрессии. Нарушения ментального статуса регрессируют в течение 6 месяцев после успешного хирургического лечения, однако сохраняются у 23,3% мужчин в виде симптомов тревоги и у 10% – в виде депрессии.

Совокупность оценки СНМП, ЭД и тревоги/ депрессии в среднесрочном и отдалённом периодах после оперативного лечения СУ целесообразно рассматривать как трифекту результатов хирургии СБУ.

Литература

1. Zaid UB, Lavien G, Peterson AC. Management of the Recurrent Male Urethral Stricture. Curr Urol Rep. 2016;17(4):33. DOI: 10.1007/s11934-016-0588-0
2. Kulkarni S, Kulkarni J, Surana S, Joshi PM. Management of Panurethral Stricture. Urol Clin North Am. 2017;44(1):67-75. DOI: 10.1016/j.ucl.2016.08.011
3. Hillary CJ, Osman NI, Chapple CR. Current trends in urethral stricture management. Asian J Urol. 2014;1(1):46-54. DOI: 10.1016/j.ajur.2015.04.005
4. Глухов В.П., Красулин В.В. Резекция уретры с концевым анастомозом при хирургическом лечении осложнённых стриктур уретры у мужчин. Кубанский научный медицинский вестник. 2009;4(109):78-82. eLIBRARY ID: 12955466
5. Коган М.И., Глухов В.П., Митусов В.В., Красулин В.В., Ильяш А.В. Сравнительный анализ одно- и двухэтапной аугментационной дорсальной inlay-пластики буккальным графтом протяжённых стриктур спонгиозной уретры. Урология. 2018;1:84-91. DOI: 10.18565/ urol.2018.1.84-90
6. Глухов В.П. Резекция уретры с концевым анастомозом при осложнённых стриктурах и облитерациях уретры у мужчин: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. СанктПетербург; 2010. Доступно по: http://medical-diss.com. Ссылка активна на 03.04.2019.
7. Ибишев, X.С., Маркарьян Д.Р. Нарушение эректильной функции у пациентов с травмами уретры. Актуальные проблемы хирургии: II науч.-практ. конф. каф. хирург. бол. 4; 2005; Ростов н/Д. eLIBRARY ID: 15861900
8. Коган М.И. Эректильная дисфункция (текущее мнение). М.: Боргес; 2016. eLIBRARY ID: 29982783
9. Koraitim MM. Predictors of erectile dysfunction post pelvic fracture urethral injuries: a multivariate analysis. Urology. 2017;81:1081-1085. DOI: 10.1016/j.urology.2012.12.040
10.  Xambre L. Sexual (Dys)function aŌ er Urethroplasty. Sexual Adv Urol. 2016;9671297. DOI:10.1155/2016/9671297
11. Dogra PN, Singh P, Nayyar R, Yadav S. Sexual Dysfunction AŌ er Urethroplasty. Urol Clin North Am. 2017;44(1):49-56. DOI:10.1016/j.ucl.2016.08.013
12. Buckley JC, Heyns C, Gilling P, Carney J. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Dilation, internal urethrotomy, and stenting of male anterior urethral strictures. Urology. 2014;83(3):18-22. DOI: 10.1016/j.urology.2013.08.075
13. Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П., Наранов С.В. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры. Урология. 2015;2:17-23. eLIBRARY ID: 23608496
14. Goksu C, Deveer M, Sivrioglu AK, Goksu P, Cucen B, Parlak S, Cetinkaya M, Altin L. Peripheral atherosclerosis in patients with arterial erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2014;26(2):55-60. DOI: 10.1038/ijir.2013.35
15. Ибишев X.С. Морфологические изменения в кавернозной ткани полового члена у пациентов с травмой уретры. Известия высших учебных заведений. Северо-кавказский регион. Серия: естественные науки. 2006;8:77-82. eLIBRARY ID: 9209411
16. Ravikumar BR, Tejus C, Madappa KM, Prashant D, Dhayanand GS. A comparative study of ascending urethrogram and sono-urethrogram in the evaluation of stricture urethra. Int Braz J Urol. 2015;41(2):388-392. DOI: 10.1590/S1677- 5538.IBJU.2015.02.30
17. Гамидов С.И. Научные и практические аспекты диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов с гипогонадизмом. Эффективная фармакотерапия. 2016;41:36-38. eLIBRARY ID: 28368704
18. Ворник Б.М. Тестостерон и депрессия: парадоксы и закономерности. XVI съезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием “Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы”; 2015; Санкт-Петербург. eLIBRARY ID: 27619659
19. Коган М.И., Воробьев С.В., Хрипун И.А., Белоусов И.И., Ибишев Х.С. Тестостерон: от сексуальности к метаболическому контролю. М.: Феникс; 2017. eLIBRARY ID: 32822129
20. Corona G, Maggi M. The role of testosterone in erectile dysfunction. Nat Rev Urol. 2010;7(1):46-56. DOI: 10.1038/ nrurol.2009.235
21. Пушкарь, Д.Ю., Живов А.В., Багаудинов М.Р., Исмаилов М.Р.М. Качество жизни мужчин после различных операций по поводу стриктуры уретры. Экспериментальная и клиническая урология. 2012;4:48-52. eLIBRARY ID: 18348721
22. Lucas ET, Koff WJ, Rosito TE, Berger M, Bortolini T, Neto BS. Assessment of satisfaction and Quality of Life using self -reported questionnaires after urethroplasty: a prospective analysis. Int Braz J Urol. 2017;43(2):304-310. DOI: 10.1590/ S1677-5538.IBJU.2016.0207

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №2 2019, стр. 5-13