 |
Г.В. Симонян К.м.н., врач-андролог, детский уролог |
На VI конгрессе Ассоциации молодых урологов России «Будущее урологии» детский уролог-андролог Геворг Варужанович Симонян рассказал об особенностях применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии при мочекаменной болезни у детей.
Статистика МКБ у детей
Как заметил Геворг Варужанович, проблема распространения мочекаменной болезни (МКБ) в мире считается очень актуальной. В среднем распространенность МКБ составляет 3,5–9,6%. В странах Восточной Азии она равна 1–5%, в Европе, США и Канаде — 5–12%, а в странах Ближнего Востока и Северной Африки — до 20%.
С 2005 по 2016 год прирост заболеваемости МКБ в России составил 34%. Что касается частоты заболеваемости у российских детей, в младшей группе она составляет 17,8–21,1 на 100 тыс. населения, в подростковой — 68,7–84,7. Во взрослой группе при этом она колеблется в пределах 405,2–498,3. Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2019 года, более 1% всех случаев МКБ регистрируются у пациентов до 18 лет. В общей российской популяции МКБ у детей остается достаточно редким заболеванием, хотя имеются и эндемичные регионы, в частности, Кавказ и Башкортостан.
Причины МКБ у детей
В 29,6% случаев у детей с МКБ наблюдаются аномалии развития мочевых путей. Среди них пузырно-мочеточниковый рефлюкс, ахалазия, дисплазия мочеточника, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, полное и неполное удвоение почек и мочеточников, дистопии, подковообразные почки и т.д.. Кроме того, определенную роль в развитии болезни играют различные виды нарушения функции мочевого пузыря и мочеиспускания.
Чаще всего — в 70% случаев — у детей встречаются неинфекционные оксалатные камни. В 4–8% наблюдаются мочекислые конкременты. Инфекционные камни различного состава могут встречаться в 5% случаев, еще в 2–6% имеют место генетически обусловленные цистиновые. В 70% случаев метаболические отклонения приводят к повышению экскреции кальция у пациентов.
Диагностика МКБ у детей
Диагностика МКБ у детей должна включать в себя тщательный сбор личного и семейного анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные исследования крови и мочи, выявление генетических особенностей и особенностей питания. В процессе необходимо опираться на принцип ALARA (As Low As Reasonably Achievable), согласно которому пациент должен получать минимально допустимый уровень облучения, не уменьшающий диагностической ценности. Обязательно проводится ультразвуковое исследование, при возможности — в сочетании с допплерографией для оценки состояния паренхимы, а также мочеточниковых выбросов. Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики на сегодня является мультиспиральная КТ, которая может проводиться с внутривенным контрастированием или без него. МРТ не информативна для диагностики конкрементов, однако с помощью нее возможно получить информацию о состоянии мочевыводящих путей и сужении мочеточников. В некоторых случаях возможно применение радиоизотопных исследований — статической и динамической нефросцинтиграфии — и комбинации методов.
Сочетание радиоизотопных и рентгеновских методов исследования позволяет получить исчерпывающие данные об анатомо-функциональном состоянии почек и мочевыводящих путей, а сочетание с динамической нефросцинтиграфией, в частности, позволяет дополнительно уменьшить дозу лучевой нагрузки. Следует отметить, что для выполнения МСКТ и МРТ детям младшей возрастной группы требуется внутривенная анестезия или седация.
Особенности ДУВЛ у детей
В число методов активного хирургического лечения МКБ входят дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ), трансуретральные и перкутанные эндоурологические вмешательства, лапароскопические и открытые операции.
В докладе было уделено внимание ДУВЛТ, появление которой в начале 80-х годов ознаменовало начало нового этапа в лечении МКБ. Следом усовершенствование литотрипторов, показаний и принципов лечения кардинально изменило подходы к лечению больных. ДУВЛТ — это неинвазивный и наименее травматичный метод при камнях любой локализации до 2 см, который легко переносится с внутривенной анестезией. Использование стентов при этом значительно снижает риск обструктивных осложнений. Впрочем, у метода есть и свои недостатки. Это высокая стоимость оборудования, невозможность применения на импортных литотрипторах, иногда — необходимость применения дополнительных вмешательств, а при дроблении плотных камней размером более 2 см нередко — длительное лечение [Дзеранов Н. К. и соавт., 2006].
Как отметил Геворг Варужанович, существует ряд анатомо-физиологических и технических особенностей применения ДУВЛТ у детей:
- невозможность выкладки ребенка на литотриптере;
- более короткое расстояние от ЧЛС до кожи;
- большая экскурсия почки и камня;
- более высокая чувствительность к высоким энергиям ударных волн;
- высокие компенсаторные возможности почки и мочевых путей;
- ограничение рентгеновских нагрузок для ребенка.
Высокие компенсаторные возможности почек и мочевых путей у детей обусловлены относительно большими размерами и площадью почек. Соответственно, присутствует больший диурез (80–90 мл на 1 кг массы тела в первые месяцы жизни и около 50 мл на 1 кг массы тела у детей 8–10 лет), а также физиологическая гипотония мочеточников. Это предполагает возможность безболезненного и беспрепятственного отхождения фрагментов относительно больших размеров.
Эффективность ДУВЛТ зависит от ряда факторов: локализации конкремента, его размеров, структуры и особенностей телосложения пациента. Частота полного освобождения от камней (SFR) при применении ДУВЛТ, согласно данным действующих европейских рекомендаций, составляет 67–93% в краткосрочном периоде наблюдения и 57–92% — в длительном. Необходимость повторных сеансов дробления достигает 14–54%, а необходимость применения дополнительных процедур — 7–33%.
Применение ДУВЛТ в долгосрочных наблюдениях не влияет на рубцевание и развитие нефросклероза и может считаться безопасным. Как правило, ДУВЛТ у детей выполняется с частотой 60 импульсов в минуту, в зависимости от возраста пациента — с максимальной мощностью от 1 до 3 и максимальным количеством импульсов от 1500 до 2500.
Опыт ДУВЛ у детей в РНЦРР
В Российском научном центре рентгенорадиологии с 2014 по 2018 год ДУВЛТ выполнялась у 54 детей в возрасте от 4 месяцев до 16 лет. Размер конкрементов составлял до 15 мм. У 39 больных наблюдались камни в ЧЛС и у 15 — камни в мочеточниках.
У всех пациентов за один сеанс дробления достигалась фрагментация, однако полное отхождение без повторного дробления или применения дополнительных методов дренирования было достигнуто только у 35 пациентов, у которых камни не превышали 8 мм в размерах. 11 пациентам потребовалось повторное дистанционное разрушение крупных фрагментов для обеспечения их адекватного пассажа по мочеточнику. Показанием для повторного сеанса являлось нарушение оттока мочи и отсутствие отхождения фрагментов на фоне литокинетической терапии в течение 4–6 дней. Установка внутреннего дренажа понадобилась у 10 пациентов для обеспечения адекватного оттока мочи на фоне формирования «каменной дорожки» в мочеточнике. Уретероскопия, контактная дезорганизация фрагментов и их удаление понадобились у 6 пациентов, отхождения фрагментов у которых не наблюдалось в течение трех недель после операции. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде у четырех пациентов отмечалось обострение пиелонефрита, купированное консервативно. Ни у одного пациента не отмечено признаков клинически значимой макрогематурии, либо образования околопочечных гематом.
Алгоритм применения технологии ДУВЛТ
На основании результатов исследования выработан алгоритм, согласно которому при наличии каменной дорожки или при фрагментации проводится повторная ДУВЛТ через 7–10 дней с последующим консервативным лечением в течение 4–6 дней и далее, при необходимости, литоэкстракцией.
Особенности анестезии при ДУВЛ у детей
В подавляющем большинстве случаев ДУВЛТ выполнялась под общей анестезией (ингаляционно-масочный наркоз с внутривенной анестезией с установкой ларингеальной маски). У 5 пациентов применение общей анестезии не потребовалось. В этих случаях камни располагались в ЧЛС, их размеры не превышали 8 мм. Седация достигалась путем внутримышечного введения реланиума в возрастной дозировке, обезболивание — путем внутримышечного введения промедола в возрастной дозировке и дополнительного внутривенного введения НПВС при усилении болевых ощущений. Потенцирующее действие оказывало внутримышечное введение антигистаминных препаратов в возрастной дозировке. В группе пациентов, которым вмешательство проводилось без общей анестезии, также отмечалась полная фрагментация конкрементов. В послеоперационном периоде у двух пациентов отмечено образование каменной дорожки в нижней трети мочеточника, которая была разрешена в течение не более трех суток на фоне проводимой литокинетической терапии.
В заключение своего выступления Геворг Варужанович отметил, что ДУВЛТ является безопасным методом удаления камней верхних мочевыводящих путей у детей, наиболее эффективным при камнях размером до 8 мм, локализованных в лоханке и проксимальном отделе мочеточника. Использование вспомогательных методов дренирования и контактной внутримочеточниковой литоэкстракции позволяет безопасно применять ДУВЛТ при конкрементах размером до 15 мм у пациентов детского возраста.
Статья опубликована в журнале Дайджест урологии №5-2019