 |
С.Т. Мацкеплишвили Член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Университетской клиники МГУ (г. Москва) |
На профессиональных мероприятиях урологи всегда с огромным вниманием слушают междисциплинарные доклады, практически все встречи строятся по междисциплинарному принципу. В ходе XV конгресса «Мужское здоровье» Симон Теймуразович Мацкеплишвили, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Университетской клиники МГУ, рассказал о новом направлении фундаментальной медицины – кардиоонкологии, включающей изучение проблемы сердечно-сосудистых осложнений у онкологических пациентов.
По словам спикера, сегодня все больше пациентов с онкологическими заболеваниями умирают не от самих этих заболеваний, а от ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы. Схожим образом выглядит ситуация для больных диабетом: причиной смерти порядка 65 % из них являются сердечно-сосудистые осложнения. По этим причинам сегодня наблюдается зарождение и развитие новой дисциплины — кардиоонкологии.
Как известно, к кардиологической онкологии относятся опухоли сердца; кахексия сердца, как и скелетной мускулатуры, при онкологии; стратификация риска перед онкологической хирургией и химиотерапией, а также рассмотрение кардиотоксичности химиотерапии и лучевой терапии.
В ряде случаев новообразования сердца являются врожденными. Сегодня они могут выявляться на стадии пренатального скрининга — таких пациентов оперируют как можно раньше. Это требует остановки кровообращения и сложного реконструктивного вмешательства: в некоторых случаях применяется аутотрансплантация, когда сердце вынимается из грудной клетки пациента, оперируется, а затем помещается обратно.
Кахексия сердца также является большой проблемой: онкологические пациенты часто страдают одышкой и слабостью вместе с потерей мышечной массы. Вместе с тем, истончаются стенки сердца, что является причиной смерти порядка 20% больных. Сегодня российскими специалистами совместно с немецкими и британскими коллегами ведется разработка препарата, который позволил бы заблокировать ключевой механизм кахексии и мышечного истощения [1].
Стратификация риска перед онкологической хирургией и химиотерапией — важная задача, особенно в тех случаях, когда у пациента уже есть кардиологические заболевания. Зачастую онкологические хирурги опасаются случаев инфаркта и тяжелой аритмии в ходе операции. Таких пациентов отправляют к кардиологам, которые также не могут взять на себя всю ответственность за пациента с онкологическим диагнозом. Все это затягивает процесс лечения и отбирает ценное для больного время. В 1999 году была опубликована статья о стратификации риска послеоперационных осложнений по результатам стрессэхокардиографии [2]. В ней показано, что отрицательное прогностическое значение стресс-эхокардиографии перед внесердечными хирургическими вмешательствами составляет 99%. Таким образом, большинство больных с онкологическим диагнозом можно смело брать на операцию, что значительно расширяет возможности онкохирургов.
Часто у пациентов развиваются заболевания сердца в ходе лечения новообразований. Причиной этому выступает кардиотоксичность химио- и лучевой терапии — вопрос, также требующий досконального исследования и поиска решений. Кардиоонкология — это новая клиническая дисциплина, сфокусированная на состоянии сердечно-сосудистой системы у онкологических пациентов и лиц с излеченным раком. В настоящее время более половины смертей онкологических пациентов во всем мире обусловлено кардиальной патологией. Важно понимать, что сердечно-сосудистые заболевания и новообразования имеют прямо противоположные патофизиологические механизмы. Так, в первом случае наблюдается нарушение деления и регенерации тканей и гибель клеток, во втором — бесконтрольное деление клеток с увеличением их количества, в первом — ишемия, снижение кровообращения органов и тканей, во втором — активный ангиогенез для поддержания жизнеспособности опухоли. При кардиальных патологиях происходит нарушение метаболической активности и энергетической эффективности, при раке — значительное увеличение метаболической активности. Наконец, для сердечно-сосудистых заболеваний характерна повышенная чувствительность к токсинам и лекарствам, для онкологических — резистентность к лекарствам и иммунитету.
Механизмы кардиотоксичности реализуются через разные контрольные точки. В 2004 году американскими специалистами была проведена оценка базы данных больных с раком молочной железы, выявленным в период с января 1973 года по декабрь 2000 [3]. Группа наблюдения включала 402 082 белых пациентки (включая латиноамериканок) и 35 933 чернокожих со всеми формами заболевания (инвазивная или in situ). В структуре смертности от «других причин» 33% занимали заболевания сердца, 20% — опухоли, за исключением рака молочной железы, 11% — сосудистые поражения, 9% — патологии дыхательной системы. У 26% причину смерти установить не удалось.
Существует множество проявлений кардиотоксичности, к которым относятся:
- дисфункция миокарда и сердечная недостаточность;
- поражения коронарных артерий;
- поражения клапанов сердца;
- нарушения ритма и проводимости;
- артериальная гипертензия;
- тромбозы и эмболии;
- поражения сосудов и инсульты;
- легочная гипертензия;
- поражения перикарда.
Кардиотоксичность свойственна множеству используемых сегодня химиопрепаратов, включая таргетные.
Наглядный пример — рак молочной железы, ассоциированный с семейством рецепторов ErBB2/HER2, отвечающих за пролиферацию, выживаемость и инвазию опухолевых клеток. Эти же рецепторы содержатся в кардиомиоцитах, где отвечают за поддержание целостности клеточных структур и метаболизма. Соответственно, при лечении таких пациенток таргетными препаратами наносится значительный урон кардиомиоцитам.
Другой пример — препарат ибрутиниб, совершивший революцию в лечении хронического лимфолейкоза. К его побочным эффектам относятся геморрагические осложнения, фибрилляция предсердий и артериальная гипертензия. Стоит, однако, иметь в виду, что большинство нежелательных явлений 1–2 степени тяжести легко поддаются коррекции, а их частота снижается с течением времени, в то время как ранее прекращение и перерывы в терапии негативно влияют на результаты лечения.
Со своими рисками сопряжена также иммунотерапия — в первую очередь, это миокардиты. Частота их развития точно неизвестна, однако число регистрируемых случаев постоянно растет. Основные осложнения — молниеносный миокардит и блокады высокой степени, желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть. Факторы риска на сегодня не выявлены [4].
Радиотерапия тоже небезопасна для сердца. Отмечаются такие осложнения, как выраженный кальциноз дуги аорты — «фарфоровая аорта» — и тяжелые поражения коронарных артерий после радиотерапии по поводу опухоли средостения.
Сегодня онкология делает впечатляющие успехи, что подтверждается увеличением показателей излечиваемости и выживаемости больных. Так, в США за 2016–2017 годы суммарное число человек, излеченных от рака, превысило 15 млн. По текущим прогнозам, к 2026 году из количество превысит 20 млн, и примерно половина этих людей будет страдать от сердечно-сосудистых осложнений.
Диагностика сердечно-сосудистых нарушений оперирует такими методами, как ЭКГ, ЭхоКГ, КТ, МРТ, ПЭТ/ОФЭКТ, а также исследования биомаркеров.
Европейское общество кардиологов в данный момент составляет реестр кардиотоксичности методов лечения рака молочной железы, которым охвачена и Россия [5]. Первые российские данные получены в августе 2018 года, окончательные результаты планируется представить в сентябре 2019. Всего будет обследовано 3 тыс. пациенток.
Основные принципы, которых необходимо придерживаться для снижения рисков сердечно-сосудистых осложнений в онкологии, — скорейшее начало лечения онкологического заболевания; междисциплинарное сотрудничество специалистов, взаимная поддержка и совместное принятие решений, а также грамотное прогнозирование и предотвращение нежелательных явлений. Возможно применение ряда препаратов (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины и т. д.) с этими целями, в частности, для противодействия антрациклиновой кардиотоксичности [6].
В заключение Симон Теймуразович рассказал о разработанной в Университетской клинике МГУ совместно с филиалом НМИЦ радиологии Минздрава России Системе непрерывного удаленного мониторинга жизненно важных физиологических параметров, применяемой, в частности, для оценки кардиотоксичности полихимиотерапии у пациенток с раком молочной железы методом дистанционной телеметрии. Также разработан прибор для цифровой капилляроскопии «Каппиляроскан-1», позволяющий оценивать количество жидкости в тканях и выявлять поражения сердечно-сосудистой системы в доклинической стадии.
В декабре 2018 г. опубликован консенсусный документ «Сердечно-сосудистые осложнения при лечении онкологических заболеваний (кардиология): профилактика, диагностика, лечение — согласованное мнение экспертов». Он находится в открытом доступе и предлагается вниманию специалистов.
Источники:
- Groarke J. D. et al., Eur Heart, 2013
- Circulation, 1999; 100: 269–274
- Schairer C. et al., J Nat Cancer Inst, 2004
- Johnson D. B. et al., N Eng J Med, 2016
- Lancelotti P. et al., Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2015
- Cardinale D, et al. Circulation, 2015
Материал подготовила В.А. Шадеркина
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV
Cтатья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №6-2019