П.И. Чумаков
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (Ставрополь)
Врожденные стриктуры тазового отдела мочеточника и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) служат довольно частой причиной пиелонефрита у детей. Наличие механической или динамической обструкции мочеточника приводит к развитию уретерогидронефроза и формированию сифоноподобных изгибов в тазовом и прилоханочном отделах мочеточника. Уродинамические особенности транспорта мочи при гидроуретеронефротической трансформации остаются до настоящего времени малоизученной проблемой детской хирургии.
Уродинамические исследования выполнены 9 детям, оперированным по поводу уретерогидронефроза, обусловленного стриктурами тазового отдела мочеточника, и 3 детям с ПМР 4–5-й степеней. Измерение внутрипузырного, внутримочеточникового и внутрилоханочного давления проводили во время операции при помощи водяного манометра.
Уродинамические исследования показали, что внутримочеточниковое давление дистальнее сифоноподобного перегиба всегда выше давления в мочеточнике до перегиба. И чем больше перегибов мочеточника, тем больше градиент давления между тазовым отделом мочеточника и почечной лоханкой. Сифоноподобный перегиб мочеточника, накапливая мочу в своем нижнем сегменте, изменяет угол наклона мочеточника в месте перехода в верхний сегмент «сифона». Это затрудняет ретроградный ток мочи и не препятствует антеградному ее току, то есть сифоноподобный перегиб мочеточника играет роль своеобразного клапана. При обструкции интрамурального или юкставезикального отделов мочеточника сифоноподобные перегибы формируются первоначально в тазовом, затем в прилоханочном отделе мочеточника. Гистологическое исследование сифоноподобного перегиба показало, что он представлен выпячиванием в просвет мочеточника всей мочеточниковой стенки с участками ее мышечной гипертрофии и утолщенными участками адвентициальной оболочки в области перегиба. Соединительнотканная фиксация адвентиции в области перегиба и выпячивание мочеточниковой стенки приводят к сужению просвета мочеточника в этом месте и изменению вектора направления движения мочи.
Сифоноподобные перегибы мочеточника при уретерогидронефрозе являются своеобразным естественным клапанным механизмом, формирующимся как при механической (стриктуры мочеточника), так и при динамической его обструкции в случае ПМР. По нашему мнению, это одно из проявлений общего адаптационного механизма верхних мочевых путей, предохраняющего вышележащие мочевые пути и почку от высокого внутримочеточникового давления, а при ПМР — еще от мощного уродинамического удара в момент акта мочеиспускания. Сохранение повышенного внутримочеточникового давления ниже сифоноподобного перегиба в тазовом отделе мочеточника способствует дальнейшему транспорту мочи в мочевой пузырь. После устранения обструкции мочеточника, по мере восстановления сократительной способности верхних мочевых путей и уродинамики, сифоноподобные изгибы и перегибы мочеточника постепенно исчезают. Время периода восстановления нормальной уродинамики зависит от степени расширения мочеточника и морфологических изменений в нем до устранения обструкции.