 |
Д.П. Холтобин, Заведующий урологической клиникой, врач уролог, хирург, онколог, к.м.н., Медицинский центр «АВИЦЕННА» (г. Новосибирск) |
В ходе совместного конгресса урологов ОАО «РЖД» и ФМБА России к.м.н. Денис Петрович Холтобин рассказал о тактике, выбираемой при интраоперационной травме почечных сосудов.
Как известно, почки имеют магистральный тип артериального кровоснаб-жения: пересечение артерии сопровождается гибелью участка почки, за ко-торый данная артерия отвечает. Травмированы могут быть основной ствол артерии или ее сегментарные ветви, междольковые и дугообразные артерии. Пересечение основного ствола характеризуется гибелью всей почки, а ветвей – ее сегментов. Случаи с междольковыми и дугообразными артериями клинического значения не имеют.
Выделяется несколько степеней повреждения:
- краевое ранение;
- полное пересечение;
- наложение клипсы;
- лигирование;
- отслойка интимы сосудов;
- артериовенозная фистула.
В этиологию травмы сосудов входят тупая травма, открытое ранение, сочетанная и ятрогенная травма. Последняя возникает при проведении операций в урологии, эндоурологии, общей хирургии, онкологии и сердечно-сосудистой хирургии.
Лечение травмы сосудов почки
Выделяется несколько вариантов лечения травмы сосудов почки.
В частности, при травме основного ствола артерии – ушивание, протезирование, нефрэктомия и аутотрансплантация; сегментарных ветвей – ушивание, лигирование и эмболизация; междольковых артерий – ушивание и эмболизация; дугообразных артерий – консервативное лечение и эмболизация.
При травмах основного ствола вены применяется ушивание и лигирование, а ветвей – только лигирование.
Среди распространенных причин ятрогенной травмы сосудов почки – варианты анатомии, патологический процесс, отсутствие предварительной визуализации почечных сосудов (МСКТ), недостаточный опыт хирурга, интенсивное кровотечение, ограниченный доступ при операции и ожирение пациента.
Травма сосудов при выполнении простой нефрэктомии случается относительно часто. Вместе с тем в литературе описаны единичные случаи повреждения верхней брыжеечной артерии, которые восстанавливаются анастомозом «конец в конец». Чаще всего, однако, эта травма остается без описания. Вмешательства на артериях почки могут выполняться при реноваскулярной гипертензии и часто описаны в разделах литературы, посвященных ей. Хирургу-урологу следует владеть техникой аорто-почечного шунтирования.
Денис Петрович привел несколько клинических случаев из практики.
Клинический случай №1
Первый – женщина, 46 лет, рак левой почки T3N1M0. Проведена нефроадреналэктомия слева, парааортально, интераортокавальная лимфаденэктомия. Доступ – торакофренолапаротомия в 10-м межреберье. Во время операции произошла травма правой почечной артерии (пересечение и лигирование), которая была распознана сразу после лигирования и пересечения. Было произведено удаление макропрепарата и лечение травмы – аорто-почечное шунтирование сосудистым протезом длиной 2 см. Время ишемии составило 1 ч, послеоперационный период прошел без осложнений.
Клинический случай №2
Второй клинический случай – женщина, 57 лет, синхронный рак обеих почек T1N0M0: правой – 4 см, левой – 2,5 см. План лечения – последовательное выполнение резекции почки. Первая операция выполнена на правой почке, боковой доступ в 10-м межреберье, резекция почки с временной ишемией путем пережатая правой почечной артерии зажимом Сатинского, время ишемии – 12 мин. После снятия зажима – отсутствие пульсации почечной артерии дистальнее места пережатия, рассечение почечной артерии – отслойка интимы. После консультации сосудистого хирурга предпринята попытка прошивания интимы. Через 30 мин принято решение о нефрэктомии. Через 1 месяц – безишемическая открытая резекция левой почки.
Клинический случай №3
Третий случай – женщина, 63 года, в 2013 г. выполнены лапаротомия и нефрэктомия слева. По результатам МКСТ в 2019 г. – рецидив рака левой почки в забрюшинном пространстве с прорастанием в поясничную мышцу, распространением по левой гонадной артерии на культю левой почечной вены и опухолевым тромбом ниже печеночных вен. В 2019 г. выполнена герниолапаротомия, усечение рецидивной опухоли в забрюшинном пространстве, тромбэктомия нижней полой вены, протезирование правой почечной артерии, резекции нисходящей ободочной кишки, герниопластика сетчатым эндопротезом. Интраоперационно произошло электролигирование правой почечной артерии. После удаления макропрепарата – резекция лигированного участка с анастомозом «конец в конец», кровоснабжение не восстановлено. Выполнена резекция анастомоза, протезирование почечной артерии синтетическим протезом. Восстановлено кровоснабжение, верифицировано на УЗИ в послеоперационном периоде. Тяжелое течение послеоперационного периода, заместительная почечная терапия в постоянном режиме 5 дней, затем интермиттирующий гемодиализ, 6 сеансов. Анурия до 10 дней. Пациентка выписана на 30-е сутки после операции, при выписке диурез 1700 мл, креатинин – 410 мкмоль/л, через 4 месяца после операции креатинин составил 190 мкмоль/л. В гемодиализе пациентка не нуждалась.
Таким образом, как отметил Денис Петрович, алгоритм действий при травме артерий единственной почки – не паниковать, при возможности снять лигатуру или клипсу, вызвать сосудистого хирурга, закончить удаление макропрепарата и выполнить аорто-почечное шунтирование с использованием сосудистого протеза.
Материал подготовила Ю.Г. Болдырева
Доклад можно посмотреть на Uro.TV