В ходе совместного конгресса урологов ОАО «РЖД» и ФМБА России врач высшей квалификационной категории, андролог, д.м.н., профессор Владимир Александрович Божедомов рассказал о тонкостях лабораторной диагностики инфекционных факторов мужского бесплодия.
В.А. Божедомов,
врач высшей квалификационной категории, андролог, д.м.н., профессор (г. Москва)
К числу причин мужского бесплодия относятся нарушения эрекции и эякуляции, урогенитальные инфекции, врожденные аномалии развития, действие неблагоприятных внешних факторов, варикоцеле, эндокринные и иммунологические факторы, системные заболевания, а также идиопатические нарушения качества спермы [1-3]. При этом примерно 20% мужчин имеют пиоспермию, что свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного процесса. Другим критерием его присутствия является большое количество микробов в сперме (больше 1 тыс. КОЕ/мл) и увеличение количества лейкоцитов (более 1 млн, а по мнению ряда экспертов – более 100 тыс./мл) [4].
Профессор напомнил, что диагностическим критерием простатита часто считается присутствие в секрете простаты после массажа более 10 лейкоцитов в поле зрения. Однако не до конца ясно, при каком увеличении должно производиться микроскопическое исследование и какому количеству лейкоцитов в сперме соответствует такой уровень. В России принято считать признаком наличия простатита уровень в 400 и более лейкоцитов на мл в сперме, в большинстве зарубежных стран – 1000.
По словам докладчика, лейкоциты – важный показатель, но гораздо важнее продукция ими активных форм кислорода. Избыток свободных радикалов, возникающий при этом, приводит к повреждению сперматозоидов.
Внутренними факторами возникновения оксидативного стресса являются недостаточность протаминов и топоизомераз, внешними – лейкоциты, курение табака, инфекции полового тракта, перегревание яичек, варикоцеле, токсины, недостаток антиоксидантов спермы, длительное воздержание и т. д.
По собственным данным, представленным Владимиром Александровичем, оксидативный стресс имеет место в 40% случаев мужского бесплодия, по данным зарубежных исследователей – в 30–80% [5]. В результате происходит фрагментация ДНК сперматозоидов, которая ведет не только к трудностям в зачатии, но также к привычному невынашиванию, врожденным дефектам и заболеваниям у младенцев. Механизмом повреждения сперматозоидов может являться не только некроз в результате действия лейкоцитарных свободных радикалов, но и апоптоз, возникающий вследствие воздействия микробов в отсутствие лейкоцитов.
В последние годы в международном урологическом сообществе ведутся многочисленные дискуссии о роли различных микроорганизмов в развитии мужского бесплодия. По результатам недавнего мета-анализа, U. parvum и M. genitalium не связаны с мужским бесплодием, однако значимая взаимосвязь существует с U. urealyticum и M. hominis [6].
Широко известно, что в структуре заболеваемости бактериальный простатит составляет всего порядка 20% случаев, а 40% и более приходятся на простатит категории IIIА, когда присутствует воспаление, но не выделяется никаких патогенов. Однако, как подчеркнул Владимир Александрович, если сделать шаг в сторону от обычного посева, обнаружится присутствие большого количества микроорганизмов и при этом виде простатита.
Эти микроорганизмы – облигатно-анаэробные (их еще называют строгие анаэробы), следовательно, невысеваемые традиционными методами на обычных средах. Они открыты в последние годы с помощью молекулярно-генетических методов исследования, ранее были неизвестны, потому что не растут при культивировании на питательных средах.
В антибактериальном лечении мужчин с бесплодием и хроническим простатитом категории IIIA на первом месте традиционно препараты хинолонового ряда, однако стоит учитывать, что эти антибиотики сами по себе могут нанести вред сперматозоидам, затрагивая метаболизм. Кроме того, Европейская комиссия по фармакотерапии в последние годы относит хинолоны к препаратам резерва в силу высокого уровня развития резистентности к ним. Владимир Александрович привел результаты собственного сравнительного исследования эффективности антибактериальных препаратов. В ходе него первой группе из 20 пациентов была назначена схема Юнидокс 200 мг/сут + Вильпрафен 1500–2000 мг/сут, 10 + 10 дней, второй группе из 50 человек – Таваник 500–750 мг/сут на 14–30 дней. Через месяц после лечения показатели спермограмм ни в первой, ни во второй группе существенно не изменились. При этом уровень лейкоцитов более выражено снизился среди пациентов первой группы – 0,8 ± 1,1 против 1,4 ± 4,1. Кроме того, при проведении специальных тестов в дополнение к спермограмме – на уровень оксидативного стресса и фрагментацию ДНК – качество сперматозоидов также оказалось выше в первой группе.
Таким образом, в процессе диагностики причин мужского бесплодия андрологическая лаборатория должна выполнять полный анализ спермы, обязательно включающий оценку:
- жизнеспособности, подвижности, морфологии и количества сперматозоидов;
- признаков воспаления (лейкоциты, эластаза, активные формы кислорода);
- антиоксидантной активности эякулята;
- повреждений ДНК сперматозоидов;
- наличия антиспермальных антител (АСАТ);
- постэякуляторной мочи.
Помимо этого, могут проводиться другие функциональные тесты. В заключение Владимир Александрович добавил, что за дополнительной справочной информацией можно обращаться на сайт androlog-lab.ru
Источники:
- WHO, 2000
- Nieschlag E. et al., 2010
- Божедомов В.А. и соавт., 2013
- Weinder W. et al., 2019
- Showell et al., 2011
- Huang C. et al., 2019
Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой
Выступление можно посмотреть на Uro.TV
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии", выпуск №2 2020, стр. 20-22