ДУ "Інститут урології
імені академіка О.Ф.Возіанова"

Аполихин О.И., Алексеев Б.Я., Сивков А.В., Катибов М.И., Золотухин О.В., Шадеркин И.А., Рощин Д.А., Корякин А.В., Войтко Д.А., Просянников М.Ю., Полуказакова Н.В., Спесивцев В.Н., Кудахтин В.В.

Рак предстательной железы (РПЖ) является глобальной проблемой современной онкоурологии. Это заболевание характеризуется широким распространением, ежегодно выявляется более 400 тысяч новых случаев РПЖ, при этом около 200 тысяч больных умирают, отмечается высокий темп прироста заболеваемости (3%) [1-4].

Однако на сегодняшний момент отсутствует четкое понимание необходимости проведения тотального скрининга РПЖ, так как у этого подхода существуют как сторонники, так и противники.

Выводы наиболее часто цитируемых исследований PLСO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) и ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) противоречат друг другу [5].

Расхождения полученных результатов исследований по скринингу РПЖ обусловлены различными методологическими подходами к проведению скрининга: формированием выборки обследуемых лиц, выбором возраста мужчин для начала скрининга, определением порогового значения уровня простаспецифического антигена (ПСА), периодичностью проведения повторных исследований, совместным с тестом ПСА использованием дополнительного метода (например, пальцевого ректального исследования) и т.д. Однако при любом варианте проведения скрининговых программ непременным сопутствующим фактором остается гипердиагностика РПЖ и избыточное лечение заболевания с высокими затратами на их осуществление.

В России уже проводился ряд программ раннего выявления РПЖ. Одним из примеров можно назвать Московское исследование, проводимое с 2002 по 2009 год [6,7]. Основным недостатком этой программы явилось проведение исследования по принципу «обращаемости», а не «активного выявления пациентов», поэтому вне поля зрения докторов остались мужчины, не обращавшиеся за медицинской помощью.

В 2013 году группой исследователей из НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина произведено моделирование вероятных последствий тотального скрининга РПЖ в Российской Федерации путем экстраполирования данных ERSPC. В данной работе авторы показали, что после внедрения программы тотального популяционного скрининга мужчин 50-75 лет, в результате гипердиагностики и гиперлечения РПЖ существенно возрастет нагрузка на все звенья медицинской службы и увеличится объем финансовых затрат [8].

С учетом опыта проведения международных и российских скрининговых программ РПЖ было принято решение провести собственную пилотную программу по ранней диагностике заболеваний предстательной железы (ПЖ) - мультицентровое, популяционное исследование «Новохоперск», которое стартовало в 2013 году. Участники исследования: НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Erasmus MC (Медицинский центр университета, Роттердам, Нидерланды), Департамент здравоохранения Воронежской области, МБУЗ «Новохоперская ЦРБ», БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Программа проводилассь в Новохоперском районе Воронежской области.

Основная цель работы - активное выявление лиц с заболеваниями предстательной железы в популяции мужчин в возрасте старше 45 лет.

Задачами исследования являлось:

1. Оценка распространенности РПЖ в мужской популяции Новохоперского района Воронежской области;

2. Оценка структуры выявленных РПЖ по стадиям и возрасту;

3. Определение диагностической значимости теста ПСА при скрининге РПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Новохоперский район расположен на востоке Воронежской области в 202 километрах от областного центра. Численность мужчин возрастной группы старше 20 лет - 5621, из них возрастная группа 45-65 лет составила 4500 мужчин (табл. 1).

Таблица 1. Возрастное распределение мужчин в Новохоперском районе Воронежской области (2014-2016гг.)

В перечень обязательных включались следующие исследования:

1. Анкетирование (IPSS);

2. Антропометрические данные (рост, масса тела, окружность талии);

3. Определение уровня про-статспецифисческого антигена на оборудовании с использованием тест системы Beckman Coulter;

4. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ);

5. Урофлоуметрия (УФМ);

6. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ;

7. Биопсия ПЖ (стандартная из 14 точек) с морфологическим исследованием ткани предстательной железы (при выявлении ПСА свыше 4 нг/мл);

8. Стадирование выявленных случаев РПЖ;

• магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза.
• остеосцинтиграфия (при уровне ПСА >20 нг/мл).

9. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, за-брюшинного пространства, грудной клетки (по показаниям).

Полученная в ходе исследования информация протоколировалась на бумажном и электронном носителях.

Уникальность проводимого многоцентрового исследования заключалось в участии не только научных медицинских центров, расположенных на территории Российской Федерации, но и за ее приделами. Для обеспечения передачи данных на базе консультативного портала «Nethealth.ru» был использован протокол передачи на основе HTTPS шифрования. Кроме того, серверы для хранения информации, а также администрирование осуществлялось на территории Российской Федерации (рис.1).

Рис. 1. Заполнение информационной базы на консультативном портале Nethealth.ru

Исследование проводилось поэтапно. На первом этапе проводилось анкетирование при помощи опросника IPSS, измерение рост-весовых показателей, тщательный сбор анамнеза заболевания и жизни, определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование, а также ТРУЗИ, ПЖ.

При выявлении суммы баллов по шкале IPSS выше 8 проводилась урофлоуметрия. Непосредственно в группу исследования для выявления РПЖ включались пациенты с уровнем ПСА выше 4 нг/мл. Данный показатель был отобран как общепринятый. При превышении данного показателя пациенты направлялись на трансректальную биопсию ПЖ под ультразвуковым наведением из 12 точек по схеме, представленной на рисунке 2. 

Рис. 2. Схема выполнения трансректальной биопсии предстательной железы

После получения результатов гистологического исследования пациенты были разделены на 2 группы: 1) с верифицированным диагнозом РПЖ, 2) с верифицированным диагнозом ДГПЖ. Больным проводилось соответствующее необходимое консервативное и/или хирургическое лечение согласно модулям «ДГПЖ» и «РПЖ» программы «Урология», реализуемой на территории Воронежской области с 2009 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование «Новохоперск», начавшееся в 2013 году, продолжалось 2 года. За это время было опрошено 3105 мужчин возрастной группы 45-65 лет из 4500 проживающих на территории Новохоперского района. Средний возраст участников обследования составил 55,2 лет. Основными причинами, приведшими к исключению из исследования, явилось отсутствие жителя на месте в связи с работой в другом регионе и отказ от исследования.

В ходе программы выяснилось, что всего лишь у 1% (32 человека) ранее в течение жизни выполнялось определение уровня ПСА и, как правило, это было связано с выполнением трансуретральной резекции (ТУР) ПЖ в анамнезе. При этом лишь у 50% из них (16 человек) диагноз ДГПЖ был подтвержден морфологически, а у 9% (3 пациента) был выявлен РПЖ.

Немаловажным критерием риска развития РПЖ считается отягощенный по онкологическим заболеваниям семейный анамнез, однако в ходе исследования только

9 человек (0,2%) смогли ответить положительно на вопрос о наличии РПЖ у близких родственников (табл. 2).

Таблица 2. Семейный анамнез по РПЖ в исследуемой группе

В обязательном порядке всем участникам исследования выполнялся забор крови для определения уровня ПСА. Результат исследования показал, что у 5,3% (168 человек) уровень ПСА превышал 4 нг/мл. При этом в 74,4% случаев уровень ПСА находился в «серой зоне» (4 - 10 нг/мл) (рис.3). Средний показатель ПСА крови составил 8,4 нг/мл.

Рис. 3. Количество пациентов с уровнем ПСА свыше 4 нг/мл

На втором этапе, наряду с определением уровня ПСА, выполняли пальцевое ректальное исследование и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. По результатам данных исследований оказалось, что у 84% объем ПЖ не превышал 30 см3, у 8% колебался в пределах 30-50 см3, у 8% был более 30 см3, и лишь у 0,6% объем оказался выше 50 см3 (рис. 4).

Рис. 4. Объем предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования

Пациенты с объемом ПЖ свыше 30 см3 без повышения уровня ПСА направлялись в Областной Урологический Центр для оказания медицинской помощи в рамках модуля «ДГПЖ». При выявлении уровня ПСА свыше 4 нг/мл вне зависимости от объема ПЖ проводилась трансректальная биопсия ПЖ. Всего было выполнено 80 биопсий, в результате которых у 45 пациентов (64,2%) был верифицирован диагноз РПЖ. Результаты гистологического исследования представлены в таблице 3. Таким образом, в результате активного выявления РПЖ был диагностирован лишь у 1,5% человек из исследуемой группы.

Таблица 3. Результаты гистологического исследования по данным трансректальной биопсии предстательной желез

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование явилось не только первым на территории РФ, основанным на принципе «выявляемости», а не «обращаемости» пациентов, но и одним из первых мультицентровых в истории современной Российской урологической науки. При этом проблема значительной удаленности организационных центров друг от друга была решена с помощью использованиея электронной системы передачи данных с высокой степенью защиты. Благодаря этому организаторы могли в режиме реального времени следить за ходом исследования.

На первом этапе удалось провести опрос 2/3 мужского населения района. Это стало возможным благодаря организации процесса с привлечением специалистов первичного звена. Несмотря на это, 1/3 мужского населения обследовать не удалось. Основной причиной, не позволившей провести исследование на первом и втором этапах, явился отказ от исследования вследствие низкой мотивации населения в сохранении своего здоровья. В связи с этим необходимо усиление санитарно-просветительской работы среди населения с привлечение средств массовой информации (газет, журналов, радиопередач, телепрограмм).

В ходе исследования не было подтверждено влияния воспаления и наличия ДГПЖ на развитие РПЖ. Влияние семейного анамнеза оценить не удалось в связи с малым количеством клинических случаев. Объяснением этому может служить тот факт, что до 2009 года на территории района не проводилось специализированных исследований по выявляемости, диагностике и лечению РПЖ.

Процент выявления лиц в популяции с уровнем ПСА выше 4 нг/мл оказался соизмеримым с общемировыми исследованиями [9]. Но, несмотря на это, оценить истинную заболеваемость РПЖ не удалось, так как только 42% пациентов с повышенным уровнем маркера была выполнена биопсия ПЖ, хотя надо отметить, что данная процедура выполнялась в Центральной районной больнице сотрудниками НИИ урологии и Воронежской областной клинической больницы №1, и не требовала больших временных и материальных затрат пациентов. Это так же свидетельствует о низкой заинтересованности населения в сохранении своего здоровья. Несмотря на это, процент верификации РПЖ оказался выше средних показателей по сравнению с данными мировых источников, практически в 2 раза [9]. Немаловажным вопросом остается оценка экономической целесообразности ПСА скрининга, так только для исследования уровня ПСА было затрачено около 500 тыс. руб., а при этом только у 1,5% исследуемых РПЖ был верифицирован.

Все указанные факты, полученные в ходе исследования, безусловно, диктуют необходимость разработки и внедрения в повседневную клиническую практику новых подходов к организации медицинской помощи при РПЖ, направленных на раннее выявление заболевания, что увеличит возможность полноценного лечения опухоли и достижения высоких показателей выживаемости онкологических больных.

В данной статье представлены предварительные результаты исследования. Планируется статистическая обработка повторных данных уровня ПСА крови у группы с повышенным уровнем ПСА, подвергшихся биопсии ПЖ и по какой-либо причине отказавшихся от ее проведения. Также планируется анализ осложнений, возникших после оперативного лечения РПЖ и оценка летальности в двух группах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Siegel R, Jiemin Ma J, Zou Z, Ahmedin Jemal A. Cancer Statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014; 64:9-29

2. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России. Обзор статистической информации за 1993-2013 гг. [Под общей ред. чл.-корр. РАН, проф. А.Д. Каприна, проф. В.В. Старинского]. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России. 2015. - 511 с.

3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период времени (2002-2012 гг.) по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология 2014;(2):4 -12

4. Sakr WA, Billis A, Ekman P, Wilt T, Bostwick DG. Epidemiology of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Scand J Urol Nephrol 2000; 2005 (1): 8-30.

5. Mottet N., Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration-resistant prostate cancer. Eur.
Urol 2011; 59 (4):572-583.

6. Максимов, В.А. Заболеваемость раком предстательной железы и проблемы скрининга в г. Москве. Научно-практическая конференция «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы»: Уфа, 25-27 июня 2001: тезисы. - Уфа, 2001; 70-71.

7. Лопаткин Н.А., Максимов В.А., Ходырева Л.А., Давыдова Е.Н. Оптимизация ранней диагностики заболеваний предстательной железы в условиях мегаполиса. Урология 2009; (5): 50-54.

8. Аполихин О.И., Катибов М.И., Сивков А.В., Чернышев И.В., Рощин Д.А., Шадеркин И.А. и др. Индуцированные всеобщей диспансеризацией проблемы скрининга рака предстательной железы в Российской Федерации [Электронный ресурс]. Социальные аспекты здоровья населения- 2013;(6). Доступно: http://vestnik.mednet.ru/con-tent/view/519/30/lang.ru.

9. Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы [под ред. Нечипоренко Н.А., Нечипоренко А.Н., Юцевич Г.В.] Гродно. ГрГМУ 2014. 116 c.