И. Б. Осипов, Е. В. Соснин, С. А. Сарычев, А. Ю. Щедрина, Д. А. Лебедев, А. И. Осипов, Л. А. Алексеева, М. В. Лифанова
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Актуальность. Согласно литературным данным нарушения мочеиспускания отмечаются у 5–10 % детей в популяции. Чаще всего они имеются у детей с урологическими заболеваниями, как правило, при различных аномалиях центральной нервной системы (ЦНС). Патогенез нарушений мочеиспускания основан на изменениях резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря (МП). Для коррекции расстройств мочеиспускания широко применяют пероральную фармакотерапию, в частности, М‑холиноблокаторы и альфа1‑адреноблокаторы. Однако длительное использование указанных фармакопрепаратов в детском возрасте имеет ряд ограничений, а низкая эффективность или непереносимость лечения определяют необходимость внедрения мероприятий следующей линии. Наиболее щадящими являются эндоскопические процедуры, в частности, инъекции препаратов ботулотоксина типа А (БТ-А). Опыт ботулинотерапии МП у детей к настоящему времени не велик, а методика требует дальнейшего изучения.
Цель и задачи. Оценить эффективность и безопасность сфинктерных и детрузорных инъекций БТ-А у детей с различной урологической патологией, резистентных к медикаментозной терапии резервуарной и эвакуаторной дисфункции МП.
Материалы и методы. C 2009 по 2014 г. в клинике детской урологии СПбГПМУ наблюдалось 250 детей в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (средний возраст — 10 лет) с нарушением как резервуарной, так и эвакуаторной функции МП. У 160 детей с эти нарушения возникли на фоне органической патологии позвоночника и спинного мозга, у 56 по функциональным причинам, у 34 — вторично к другим урологическим заболеваниям (последствия инфравезикальной обструкции и тазовой хирургии). Эти пациенты получали стартовую детрузор-стабилизирующую и/или антидизурическую пероральную терапию оксибутинином и/или тамсулозином. Пациентам с арефлекторным МП проводилась периодическая катетеризация МП. Недостаточный эффект при назначении оксибутинина зафиксирован у 100 из 246 (41 %) детей, при назначении тамсулозина — у 18 из 60 (30 %). По причине резистентности или непереносимости фармакотерапии у 92 детей проведена ботулинотерапия МП. Среди этих пациентов были 27 с менингомиелоцеле, 26 — с интраканальными образованиями и/или фиксацией спинного мозга, 8 — с последствиями инфравезикальной обструкции на фоне клапана уретры, 8 — с идиопатической гиперактивностью МП, 7 — с миелопатиями онкологического или травматического происхождения, а также 8 детей с экстрофией МП, 4 с неуточненными заболеваниями МП и пузырномочеточниковым рефлюксом высокой степени, 4 с последствиями тазовой хирургии (атрезия ануса, крестцовая тератома). Всего произведено 166 процедур, внутридетрузорные инъекции БТ-А произведены в 160 и внутрисфинктерные — в 6 случаях. Количество внутридетрузорных инъекций варьировало от 20 до 80, суммарная доза БТ-А — от 100 до 600 ЕД. Внутрисфинктерные инъекции производились в количестве 3–4, суммарная доза БТ-А — от 30 до 50 ЕД. Использовались препараты «Dysport» в 108, Lantox в 42 и «Botox» в 16 случаях.
Результаты. Средний максимальный объём МП вырос от 150 до 290 мл, среднее максимальное внутрипузырное давление уменьшилось с 68 до 30 см вод. ст. Эффект ботулинотерапии детрузора сохранялся от 1 до 15 месяцев (в среднем 5 месяцев). Ни в одном случае не было клинически значимых осложнений процедуры. Положительные результаты ботулинотерапии получены в 75 % случаев. Среди пациентов с неудовлетворительными результатами преобладали дети с менингомиелоцеле (11) и другими видами органического поражения ЦНС (9). У всех этих пациентов отмечались тяжелые нарушения адаптационной способности детрузора. Также не получен желаемый эффект у 2 пациентов с идиопатической гиперактивностью детрузора и у 2 с идиопатической арефлексией МП. Полное выздоровление после однократной или двукратной процедуры зафиксировано у 10 детей с гиперактивным МП, не имеющих органической патологии ЦНС. После внутрисфинктерных инъекций БТ-А мочеиспускание существенно улучшилось у 5 из 6 детей. Исключение составил ребенок с идиопатической арефлексией МП. При дальнейшем наблюдении за пациентами, получающими этапное лечение (срок наблюдения от 1 до 5 лет), не отмечено возникновения резистентности к БТ-А. В этой группе детей имелась стойкая тенденция к нарастанию адаптивной способности детрузора.
Выводы. Ботулинотерапия является эффективным и безопасным методом в лечении расстройств мочеиспускания у детей любого возраста при различной урологической патологии. У пациентов с миелодисплазией и тяжелым угнетением рефлекторной активности МП чаще отмечается резистентность к БТ-А. Продолжительность детрузорстабилизирующего эффекта БТ-А не имеет большой продолжительности у детей с тяжелой органической патологией ЦНС. Тем не менее, комбинация пероральной фармакотерапии с инъекциями БТ-А и периодической катетеризацией МП позволяет стабилизировать функциональное состояние нижних мочевых практически при любых урологических заболеваниях. Этапные инъекции БТ-А улучшают резервуарные показатели у детей с редукцией ёмкости МП на фоне тяжелых пороков ЦНС и способствуют большей социализации в этой группе пациентов.