С.М. Алферов, С.А. Левицкий, О.В. Крючкова
ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)
Лечение мочекаменной болезни (МКБ) в последние годы претерпело существенные изменения. Значительно уменьшилась длительность пребывания пациентов с МКБ в урологических стационарах, сократились сроки обследования, а методы лечения стали менее инвазивными и травматичными. У большинства больных дезинтеграция конкрементов достигается проведением дистанционной литотрипсии, в том числе срочной, т. е. проведенной в первые сутки от момента поступления больного с почечной коликой в стационар.
Улучшение результатов лечения экстренных больных с почечной коликой стало возможным благодаря разработанному в нашем отделении новому диагностическому алгоритму. Так, с 2010 года с целью объективной диагностики локализации, размеров и плотности конкрементов всем экстренным больным выполняется УЗИ с ангиографией (как скринингметод), нативная (бесконтрастная) мультиспиральная компьютерная томография (НМСКТ) почек и забрюшинного пространства, экскреторная урография. Нативной МСКТ, как объективному методу визуализации, в данном алгоритме отводится основная роль.
Дизайн исследования: группу мониторинга составили 394 пациента с МКБ и 170 пациентов с острым пиелонефритом, проходивших лечение в отделении урологии в 2015 г. 133 больным с МКБ проведена дистанционная литотрипсия (ДЛТ) на литотриптере Dornier SII. Выполнено 204 сеанса (1,5 сеанса на одного больного), в том числе 84 (63,2 %) больным выполнена срочная ДЛТ (в первые 12 часов с момента экстренного поступления в стационар).
Всем экстренным больным в первые сутки (как правило, в первые 12 часов) выполнялась нативная МСКТ, которая позволила в короткие сроки определить точные размеры, локализацию и плотность конкрементов.
Определение денситометрических показателей камня позволило диагностировать невизуализируемые при обзорной урографии рентгенонегативные и слабоконтрастные конкременты (до 700 HU). Полученные данные позволяют выбирать оптимальный метод лечения, прогнозировать возможные осложнения и своевременно их предотвращать. При выявлении крупных или множественных рентгенонегативных (уратных) конкрементов необходимо дренирование верхних мочевых путей с последующим проведением литолиза.
На этапе внедрения в практику данного диагностического алгоритма МСКТ выполнялась только больным с почечной коликой. В настоящее время — выполняется всем больным с острым пиелонефритом, так как в 31,4 % случаев экскреторная урография неинформативна из-за ХПН, неудовлетворительной подготовки пациентов (выраженной аэроколии), возможной локализации конкрементов в проекции костей таза, большого количества флеболитов, неудовлетворительного контрастирования ЧЛС и мочеточников на фоне острого пиелонефрита. При нативной МСКТ процент ошибок минимален и составляет 1,7 %, что чаще всего связано с трудностью дифференцировки конкремента нижней трети мочеточника на фоне большого количества флеболитов.
Ранняя и точная диагностика МКБ при НМСКТ в сочетании с экскреторной урографией дает возможность проводить срочную дистанционную литотрипсию, после которой у 81 % пациентов достигнута частичная или полная фрагментация конкрементов с последующим отхождением фрагментов конкремента и восстановлением пассажа мочи. Благодаря этому значительно снижается процент таких осложнений, как обструктивный пиелонефрит. У больных с МКБ, пролеченных в нашем отделении в 2015 г., дренирование почки мочеточниковым стентом потребовалось в 21 % случаев, тогда как после проведения срочной ДЛТ дренирование потребовалось лишь в 11 % случаев.
Заключение. Проведение нативной МСКТ у больных с почечной коликой и острым пиелонефритом позволяет выбирать оптимальную тактику лечения, снижает частоту осложнений и повышает эффективность лечения у данной категории больных.
Ранняя диагностика конкрементов (в т. ч. обструктивного пиелонефрита) позволила сократить сроки динамического наблюдения до дренирования почки с 3 ± 1,7 до 1 ± 0,5 дня и в большинстве случаев избежать развития острого пиелонефрита.
Определение денситометрических показателей при МСКТ у больных с рентгеннегативными конкрементами позволило сократить число случаев острого пиелонефрита с 15 ± 2,2 до 5 ± 1,1 случая в год.
Благодаря проводимым в короткие сроки высокоинформативным исследованиям появилась возможность проведения срочной ДЛТ (в первые 12 часов с момента экстренного поступления в стационар) у больных с МКБ, а у больных с острым обструктивным пиелонефритом — значительно сократить время пребывания в стационаре до дренирования, что значительно улучшило результаты лечения. Время пребывания больных в стационаре до операции сократилось с 2,7 до 1,3 дня, а средний койко-день у больных с МКБ уменьшился с 6,9 до 3,7 дня.
Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года