Б. К. Комяков, В. А. Очеленко, А. Х. Газиев, Х. М. Мханна
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Введение. В 1993 году W. H. Yang предложил операцию, в которой короткий сегмент кишки был преобразован в длинную более узкую кишечную трубку путем рассечения по антибрыжеечному краю, реконфигурации, поворотом на 90° и повторной тубуляризации на интубаторе в поперечном направлении. Идею проверили экспериментально и внедрили в клиническую практику P. R. Monti et al. (1997). Однако, несмотря на прошедшие годы, данная операция не нашла широкого распространения в клинической практике, поэтому ближайшие и отдаленные результаты данной операции изучены недостаточно.
Материал и методы. С 1998 по 2015 годы в урологическом отделении городской многопрофильной больницы № 2, основной клинической базе кафедры урологии СЗГМУ им И. И. Мечникова, кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников произведена 141 больному. Средний возраст их составил 52 ± 9,8 лет, мужчин было 63 (45,0 %) и женщин — 77 (55,0 %). Среди них уретеропластика реконфигурированными участками кишечника выполнена 3 (2,1 %) пациентам. Двум пациентам произведена правосторонняя уретеропластика по Yang-Monti двумя кишечными трансплантатами: в одном случае выполнен пиелоилеоцистоанастомоз, а в другом — уретероилеоцистоанастомоз. В одном наблюдении в качестве трансплантата использован сегмент толстой кишки — сформирован пиелоколоноуретероанастомоз по Yang-Monti слева. Важной технической особенностью илеоуретеропластики по Yang-Monti является правильное сшивание детубуляризированных и развернутых на 90° навстречу друг другу кишечных участков. Нами разработана более надежная техника операции, которая заключается в следующем. Выкраиваем сегмент подвздошной кишки длиной 10-11 см. Затем резецируем в его центральной части участок размером 4 см с неглубоким клиновидным иссечением оставшейся и уже ненужной в этом месте брыжейки. В результате между двумя образовавшимися кишечными трансплантатами создается необходимое пространство для правильного положения их после реконфигурации. Далее оба коротких илеотрансплантата рассекаем по антибрыжеечным краям, поворачиваем на 90° навстречу друг другу и сшиваем узловыми викриловыми швами 3,0 в единую продольную кишечную площадку длиной 12-13 см и шириной 3-3,5 см. В центральной части удлиненные и развернутые концы трансплантатов занимают место удаленного ранее кишечного участка. Поэтому в зоне их соединения не возникает натяжения брыжеек и перегиба трансплантата, связанного с избытком кишечной ткани, а при последующей за этим ретубуляриза-ции на интубаторе образуется ровная, с хорошим просветом, кишечная трубка, которой замещаем дефект мочеточника.
Результаты и их обсуждение. Среди оперированных нами по методу Yang-Monti больных осложнение развилось у больного после пиелоилеоуретероанастомоза справа по Yang-Monti двумя кишечными трансплантатами. На вторые сутки
после операции у него возникла обильная гематурия с тампонадой лоханки правой почки сгустками крови, несостоятельность пиелоилеоанастомоза с формированием мочевого затека и развитием перитонита. Выполнена релюмболапаратомия, эвакуация сгустков крови из лоханки, ушивание ее дефекта, интубация тонкой кишки зондом Эббота, дренирование брюшной полости. Через 2 месяца после операции произведена МСКТ с контрастированием, показавшая хорошую функцию почек и проходимость мочевых путей, в том числе кишечного трансплантата и нижерасположенных отделов правого мочеточника. В остальных случаях послеоперационный период протекал гладко. Больные находятся под нашим наблюдением. Различные реконфигурации изолированных участков толстой, а затем тонкой кишки были разработаны для операции по методу Mitrofanoff, как вынужденная замена червеобразного отростка, который не всегда имеется в наличии. Такой подход дал возможность получить узкую кишечную трубку со свободными от брыжейки концами. Переносить же эти операции для замещения дефектов мочеточника, несмотря на их изящество, следует с осторожностью. Во-первых, рассечение кишечной трубки по антибрыжеечному краю приводит к пересечению сосудов, в том числе внутристеночных возвратных артерий, тесно анастомозирующих друг с другом. Во-вторых, повреждаются также и нейромышечные образования, что неминуемо сказывается на сократительной способности трансплантата.
Заключение. За десятилетний период уретеропластика по Yang-Monti не получила распространения, о чем свидетельствуют единичные публикации о ней в виде отдельных клинических наблюдений, а в отечественной литературе таковые отсутствуют. Несмотря на это все же считаем, что данную операцию в ряде случаев, возможно, следует выполнять и продолжать изучать ее отдаленные результаты. К ее преимуществам следует отнести возможность замещения любых отделов мочеточника. Такого вида илеотрансплантат наиболее соответствует ему по диаметру. Небольшая внутренняя поверхность значительно уменьшает слизеобразование и вероятность метаболического ацидоза. Отсутствие брыжейки с обеих концов трансплантата позволяет формировать надежные анастомозы его с мочеточником и мочевым пузырем, используя антирефлюксные методы.