ДУ "Інститут урології
імені академіка О.Ф.Возіанова"

Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №3 за 2015 год

Давидов М.И., Игошев А.М.

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. По данным О.И. Аполихина и соавт. [1], в России число официально зарегистрированных новых больных МКБ составляет ежегодно почти 750 тыс.чел., а в США это заболевание встречается у 5,2% населения [2]. 

Внедрение в урологическую практику дистанционной ударноволновой литотрипсии принципиально изменило подходы к лечению МКБ, позволив в большинстве случаев отказаться от открытого оперативного вмешательства. Однако, как справедливо отмечает Д.А. Бешлиев [3], дистанционная литотрипсия (ДЛТ) требует постоянного совершенствования. Важно не только разрушить конкремент в почке или мочеточнике, но и добиться скорейшего и неосложненного отхождения всех его фрагментов. 

Разработав и внедрив сложнейшую аппаратуру для ДЛТ, урологи, чтобы снизить число осложнений и добиться быстрой и безболезненной элиминации фрагментов конкремента, обратились к старейшему методу лечения, известному с 27 века до н.э. – к фитотерапии. Однако к современной фитотерапии ныне предъявляются строгие требования. Это должны быть не БАДы, а полноценные лекарственные средства, приготовленные по новым технологиям, с доказанными в исследованиях эффективностью и безопасностью, с применением особых способов выращивания растений, сбора, переработки и производства, с многоступенчатым контролем качества. Таким препаратом нового поколения является Канефрон® Н (Bionorica SE, Германия). 

В состав этого препарата входят золототысячник (Centaurium umbellatum), любисток (Levisticum officinale) и розмарин (Rosmarinus officinale). Активными веществами указанных растений являются фенолкарбоновые кислоты, эфирные масла, горечи, фталеины, розмариновая кислота и флавоноиды. Препарат Канефрон® Н обладает выраженным антимикробным, антиадгезивным, противовоспалительным, спазмолитическим, диуретическим, сосудорасширяющим, нефропротекторным и антиоксидантным действием [4-6]. 

Важно, что к компонентам Канефрона® Н не развивается устойчивости микроорганизмов, в отличие от синтетических антибактериальных средств. 

Каждый из перечисленных эффектов Канефрона® Н весьма ценен для больных МКБ, подвергающихся ДЛТ, которым необходима и защита почечной паренхимы от повреждающих действий ударных волн, и улучшение функции почки с усилением диуреза, и расширение мочеточника для быстрой элиминации фрагментов камня, и антимикробный и противовоспалительный эффекты с учетом почти постоянного наличия инфекции и воспаления при МКБ и обострения этих процессов после дробления камня и при отхождении его фрагментов. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

В урологической клинике ПГМУ на базе ГКБ №2 г. Перми в 20112013 гг. проведено проспективное рандомизированное исследование с целью изучения влияния растительного лекарственного препарата Канефрон® Н на результаты ДЛТ. 

Все пациенты перед включением в исследование подписывали информированное согласие. 

Всем больным проведено комплексное клиническое обследование, включающее общие анализы крови и мочи, пробу Де Альмейда, биохимические исследования сыворотки крови с определением белка, глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты; пробу Реберга, коагулограмму, ЭКГ, посев мочи по методу Gould, обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей. По показаниям выполняли изотопную ренографию или динамическую нефросцинтиграфию, компьютерную томографию, уретеропиелоскопию, допплерографию сосудов почек и другие методы. 

Критерии включения: больные с одиночными камнями лоханки, чашечки или мочеточника диаметром от 0,6 до 2,0 см. 

Критерии исключения: беременность, нефункционирующая почка, обструкция в мочевыводящих путях ниже уровня камня, нарушения свертывающей системы крови, ожирение, острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, коралловидные или множественные камни почек, показания к дренированию почки катетером-стент или мочеточниковым катетером. 

Всем больным ДЛТ проводилась на аппаратуре «Dornier Compact Delta II» с электромагнитным принципом генерации ударных волн, при наличии ультразвуковой и рентгеновской систем наведения. ДЛТ выполнялась без обезболивания, в щадящем режиме, при этом 76% импульсов проведено в низкоэнергетическом режиме. 

Полная фрагментация камня до размеров фрагментов менее 2-3 мм достигнута у 298 (93,13%) больных 1-й группы и у 300 (93,17%) пациентов 2-й группы (р>0,05). Частичная дезинтеграция произошла у 19 (5,94%) больных 1-й группы и у 19(5,90%) пациентов 2-й группы (р>0,05). 

По возрасту, полу, клиническому течению болезни, размерам и локализации камней, степени инфицирования мочевыводящих путей, методике выполнения ДЛТ и результатам фрагментации камня больные 1-й и 2-й групп не различались между собой (табл. 1). 

После ДЛТ осуществляли наблюдение за больными, проводя все исследования в динамике. Сроки отхождения фрагментов конкрементов определяли по УЗИ (ежедневно или через день) и рентгенологически (по показаниям). После выписки из стационара за больным осуществлялось диспансерное наблюдение в поликлинике с контрольным обследованием через 3 месяца (т.е. после завершения курса лечения Канефроном® Н) и через 1 год (отдаленные результаты лечения). 

Влияние Канефрона® Н на результаты ДЛТ оценено по следующим критериям: 

• наличие полной элиминации фрагментов камня через 5 суток и 90 суток после ДЛТ; 
• число больных с почечной коликой и «каменной дорожкой» в мочеточнике после ДЛТ; 
• наличие инфекционно-воспалительных и других осложнений после ДЛТ;
• наличие послеоперационной лейкоцитурии и бактериурии;
• средний послеоперационный койко-день и средний срок реабилитации больных с восстановлением трудоспособности;
• наличие рецидива МКБ в течение 1 года после ДЛТ. 

Статистическая обработка показателей проводилась с помощью программы Statistica 6.0. При создании базы данных использовался редактор Microso Excele. Достоверность различий между показателями оценивалась по t-критерию Стьюдента. Различия в результатах, полученных для 2-х групп, признавались статистически значимыми при р< 0,05. 

Таблица 1. Исходная характеристика больных МКБ, параметры ДЛТ и эффект разрушения камня 

РЕЗУЛЬТАТЫ 

В исследование включено 642 больных МКБ с камнями почек и мочеточников (из них 307 мужчин) в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст 43, 7 года), которым была выполнена ДЛТ. Больные методом случайных чисел были разделены в две группы. В 1-й (основной) группе 320 больных за сутки до ДЛТ и в течение 90 суток после нее ежедневно получали препарат Канефрон® Н (Bionorica SE, Германия) в дозе по 2 драже 3 раза в сутки перорально. 

У 322 пациентов 2-й (контрольной) группы проводилась ДЛТ со стандартной послеоперационной терапией (увеличение потребляемой жидкости, усиление двигательной активности, спазмолитики по показаниям). 

Субъективно больные 1-й группы, получающие Канефрон® Н, в первые дни после ДЛТ чувствовали себя лучше, чем больные группы сравнения. Несмотря на одинаковый процент дезинтеграции камней во время ДЛТ в наблюдаемых группах (93,1%), сроки освобождения почек и мочевыводящих путей от раздробленных фрагментов значительно различались. В 1-й группе больных на фоне приема Канефрона® Н через пять суток после ДЛТ полное освобождение почек и мочевыводящих путей от фрагментов камней зафиксировано у 262 (81,9%) больных, а во 2-й группе – только у 210 (65,2%) больных. Разница между показателями статистически значима (р< 0,05). 

Через 3 месяца после ДЛТ (т.е. после завершения курса лечения Канефроном® Н) полное освобождение мочевыводящих путей от фрагментов камней наступило у 298 (93,1%) больных основной группы (т.е. у всех пациентов, у которых при ДЛТ удалось добиться полной дезинтеграции камня) и у 252 (78,3%) больных группы сравнения. При этом во 2-й группе элиминации фрагментов добивались с большими усилиями (дополнительные сеансы ДЛТ, установка в мочеточник катетера или стента, дополнительная контактная уретеролитотрипсия дорожки фрагментов и др.), а у 48 больных полностью дезинтегрированные путем ДЛТ фрагменты камней так и не отошли из мочевыводящих путей, в большинстве случаев в последующем став ядром нового камнеобразования. 

В основной группе, благодаря применению Канефрона® Н, фрагменты камня отходили, как правило, безболезненно; приступы почечной колики отмечены только у трех (0,9%) больных. В группе сравнения почечная колика отмечена у 44 (13,7%) пациентов (р< 0,01). Это потребовало большого расхода наркотических и ненаркотических анальгетиков для купирования болевого приступа у больных группы сравнения. 

«Каменная дорожка» в тазовом отделе мочеточника наблюдалась у 7 (2,2%) больных 2-й группы и отсутствовала у больных 1-й группы. 

Острый пиелонефрит, обусловленный обструкцией тазового отдела мочеточника фрагментами камней, развился у четырех (1,2%) больных второй группы и лишь у одного (0,3%) пациента основной группы. 

Общее количество осложнений в ближайшем (стационарном) периоде после ДЛТ составило только 1,2% в 1-й группе и 17,1% в группе сравнения (р< 0,01). Таким образом, благодаря применению Канефрона® Н, осложнения после ДЛТ удалось уменьшить на 15,9%, что является весьма существенным. 

Все возникшие после ДЛТ осложнения купированы консервативно. Тем не менее, во 2-й группе больных, в связи с большой частотой «каменных дорожек» в мочеточнике, острого обструктивного пиелонефрита и почечных колик, потребовалось большое число дополнительных инвазивных вмешательств (катетеризации мочеточника и установка катетера-стента в мочеточник), что увеличило нагрузку на медперсонал и потребовало дополнительной эксплуатации дорогостоящей техники и оборудования. 

Большое число ближайших осложнений ДЛТ во 2-й группе удлинило средний койко-день в этой группе больных. Он составил 9,8±0,8 и оказался на 63,3% дольше, чем в 1-й группе (6,0±0,5) (р<0,05). 

Поскольку после выписки больных из стационара они сразу приступали к работе, средние сроки реабилитации пациентов и восстановления трудоспособности составили 9,8±0,8 суток во 2-й группе и 6,0±0,5 суток в 1-й группе. 

Риск острого пиелонефрита после ДЛТ связан не только с возможной обструкцией мочеточника фрагментами разрушенного камня, но и с выходом микроорганизмов из глубоких слоев разрушенного конкремента в просвет мочевыводящих путей. Мы изучили динамику лейкоцитурии, среднего числа лейкоцитов в 1 мл мочи и динамику бактериурии до ДЛТ и в сроки 5 и 90 суток после ДЛТ (рис. 1-2, табл. 2). 

Рис. 1. Динамика лейкоцитурии у больных обеих групп до и после ДЛТ. І – 1-я группа больных, ІІ – 2-я группа. 

Рис. 2. Динамика бактериурии у больных обеих групп до и после ДЛТ. І – 1-я группа больных, ІІ – 2-я группа 

Таблица 2. Динамика числа лейкоцитов в 1 мл мочи у больных 1-й и 2-й групп до и после ДЛТ 

Во 2-й группе, в которой больным не проводилась фитотерапия, через 5 суток после ДЛТ установлено увеличение числа больных с лейкоцитурией (223 чел.; 69,3%), по-вышение среднего числа лейкоцитов в 1 мл мочи до 14280±385 и увеличение числа больных с бактериурией (138 чел.; 42,9%). Постепенная элиминация фрагментов камня, в том числе, инфицированых, и улучшение уродинамики способствовали уменьшению числа больных с лейкоцитурией и бактериурией, но даже через 3 месяца после ДЛТ в этой группе лейкоцитурия сохранялась у 102 (31,7%) больных, а бактериурия — у 61 (18,9%). 

Иная картина была в основной группе больных, где уже через 5 суток после ДЛТ число больных с лейкоцитурией и бактериурией значительно уменьшилось и составило соответственно 49,1% и 25,0%, а число лейкоцитов в 1 мл мочи снизилось до 5051±210. Полученные результаты обусловлены антимикробным и противовоспалительным эффектами Канефрона® Н, который получали данные больные. Через 90 суток у подавляющего большинства пациентов основной группы произошла санация мочевыводящих путей: бактериурия сохранилась лишь у 3 (0,9%) больных; лейкоцитурия – у 8 (2,5%), а среднее число лейкоцитов в 1 мл мочи нормализовалось. 

Указанные выше положительные сдвиги, произошедшие под влиянием Канефрона® Н, явились не только профилактикой инфекционновоспалительных осложнений ДЛТ и МКБ. Это, также, может препятствовать образованию новых конкрементов, т.е. снизить риск рецидивов МКБ. 

Наряду с другими факторами быстрому отхождению фрагментов камней у большинства больных основной группы способствовало значительное повышение у них суточного диуреза, который в среднем составил 143% от исходного уровня через 5 суток и 139,1% от исходного уровня к 90 суткам после ДЛТ. Это произошло под влиянием канефрона Н, обладающего сильным диуретическим эффектом (табл. 3). Суточный диурез у больных основной группы повысился более значительно (p< 0,01), чем у больных контрольной группы, где использовалась рутинная водная нагрузка. 

В исследовании было выявлено некоторое нефропротекторное действие канефрона Н. Любая ДЛТ приводит к минимальному стресс-ушибу почечной паренхимы [3]. Однако канефрон Н, обладающий нефропротекторным действием, несколько уменьшал неблагоприятное воздействие ударных волн на паренхиму почек. 

Во 2-й группе через 5 суток после ДЛТ несколько снижалась клубочковая фильтрация, незначительно возрастало среднее содержание креатинина сыворотки крови, и практически у всех больных отмечена протеинурия. Изменения этих показателей у больных основной группы были менее выражены, а через 90 суток отмечено снижение уровня креатинина сыворотки крови, возрастание клубочковой фильтрации и значительное снижение числа больных с протеинурией по сравнению с исходным уровнем до ДЛТ (табл. 3). 

Важно, что регулярный трехмесячный прием Канефрона® Н поддерживал рН мочи в оптимальных пределах – от 6,2 до 6,5. При данных значениях рН создаются наиболее благоприятные условия для метафилактики МКБ [4, 7]. 

Диспансерное наблюдение за больными показало, что при сроке наблюдения 1 год после ДЛТ рецидив камней почек и мочеточников в 1-й группе наблюдался лишь у 9 (2,8%) больных, а во 2-й группе был зафиксирован у 21 (6,5%) больных, т.е. отмечен в 2,3 раза чаще. 

Канефрон® Н хорошо переносится. В основной группе ни у одного пациента признаков непереносимости, побочных эффектов и осложнений при приеме Канефрона® Н не отмечено. 

Таблица 3. Показатели функции почек у больных обеих групп до и после ДЛТ (числитель – основная группа, знаменатель – группа сравнения) 

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование дополняет и углубляет сведения о благоприятном действии Канефрона® Н на больных, подвергнутых ДЛТ. Так, А.В. Амосов и соавт. [7] отмечают, что к моменту выписки из стационара после ДЛТ полное отхождение фрагментов камня без проведения литокинетической терапии отмечается лишь у 28,1% больных. Назначение после ДЛТ Канефрона® Н приводило к значительной стимуляции литокинеза: в течение 5 суток после ДЛТ фрагменты камней почек отходили у 72,7% больных, верхней трети мочеточника – у 71,4%, нижней трети мочеточника – у 90%. По мнению указанных авторов [7], это обусловлено комплексным спазмоли-тическим и диуретическим действием препарата и его другими эффектами, в частности уменьшением отека слизистой мочеточника под влиянием противовоспалительного действия препарата. 

А.И. Неймарк и И.В. Каблова [8] изучали содержание щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и других ферментов в моче и установили, что ДЛТ оказывает прямое повреждающее действие на канальцевый аппарат почки с повышением проницаемости клеточных мембран, что подтверждается резким повышением цаеактивности изучаемых ферментов в ближайшее время после ДЛТ. При проведении ДЛТ больным, которые получали Канефрон® Н, уровень ферментов повышался незначительно и в течение нескольких суток после ДЛТ приходил в норму, что доказывает нефропротекторное действие Канефрона® Н. Таким образом, назначение Канефрона® Н способствует защите почки от повреждающего действия ударных волн. 

Ю.Г. Аляев и соавт. [4] придают большое значение антимикробному и противовоспалительному действию Канефрона® Н, назначаемому после ДЛТ. Благодаря Канефрону® Н, в основной группе больных после ДЛТ лейкоцитурия купировалась через 7 суток у 90% пациентов, в то время как в группе сравнения только у 42%. Назначение Канефрона® Н является профилактикой развития инфекционновоспалительных осложнений ДЛТ, в частности, острого пиелонефрита. С.Н. Калинина и соавт. [9] назначали Канефрон® Н до и после выполнения ДЛТ и отметили, что у больных основной группы за 60 суток происходило исчезновение лейкоцитурии у 82,6% больных и ликвидация бактериурии у большинства пациентов. 

Ю.Г. Аляев и соавт. [4] изучали роль Канефрона® Н в метафилактике МКБ. Оказалось, что трехмесячная терапия этим препаратом после ДЛТ способствует снижению концентрации мочевой кислоты в крови и моче, снижению гиперкальциурии и нормализует рН мочи, поддерживая его на уровне 6,2-6,8, что препятствует выпадению кристаллов солей в осадок. 

Ю.Г. Аляев и соавт. [4] изучали роль Канефрона® Н в метафилактике МКБ. Оказалось, что трехмесячная терапия этим препаратом после ДЛТ способствует снижению концентрации мочевой кислоты в крови и моче, снижению гиперкальциурии и нормализует рН мочи, поддерживая его на уровне 6,2-6,8, что препятствует выпадению кристаллов солей в осадок. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Полученные результаты подтверждают эффективность препарата Канефрон® Н в лечении больных МКБ в период и после проведения дистанционной литотрипсии. Происходит более быстрая и полная элиминация фрагментов разрушенного камня из мочевыводящих путей по сравнению с больными группы сравнения. Препарат снижает частоту возникновения почечной колики и риск формирования "каменной дорожки" в мочеточнике после ДЛТ. Канефрон® Н эффективен в профилактике инфекционновоспалительных осложнений ДЛТ, снижая степень лейкоцитурии и бактериурии. Уменьшается общее количество осложнений после ДЛТ, на 63,3% сокращаются сроки лечения. Трехмесячный прием Канефрона® Н играет положительную роль в метафилактике МКБ, в 2,3 раза сокращая число рецидивов камней почек и мочеточников. Препарат Канефрон® Н хорошо переносится больными и не имеет побочных эффектов. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Эпидемиология МКБ в различных регионах РФ по данным официальной статистики. // Саратов. науч. – мед. журн. 2011. № 7. С. 120-121.

2. Brener ZZ, Winchester JE, Salman H, Bergman M. Nephrolithiasis: evaluation and man-agement. // South Med J 2011. Vol. 104, № 2. P. 133-139.

3. Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии. Их лечение и профилактика: Дис. …докт. мед. наук. М., 2003.

4. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Саенко В.С., Дзеранов Н.К., Амосов А.В. Растительный препарат канефрон Н в лечении больных мочекаменной болезнью. // Урология. 2012. № 6. С. 22-25.

5. Синякова Л.А. Современный взгляд на профилактику рецидивов инфекций нижних мочевыводящих путей. // Consilium Medicum. 2014. T. 16, № 7. С. 47-50.

6. Перепанова Т.С., Хазан П.С. Растительный препарат канефрон Н в лечении и профилактике инфекций мочевыводящих путей. // Врачебное сословие. 2005. № 4-5. C. 44-46.

7. Амосов А.В., Аляев Ю.Г., Саенко В.С. Растительный лекарственный препарат кане-фрон Н в послеоперационной метафилактике мочекаменной болезни. // Урология. 2010. № 5. С. 65-71.

8. Неймарк А.И., Каблова И.В. Комплексное лечение больных нефролитиазом с исполь-зованием канефрона Н. // Урология. 2008. № 6. С. 11-14. 9. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Семенов В.А., Тиктинский Н.О., Мелконян А.В. Роль канефрона Н при лечении хронического пиелонефрита и профилактике его осложнений. // Урология. 2006. № 1. С. 22-25.