Шамин М.В., Кызласов П.С., Помешкин Е.В., Неймарк Б.А., Погосян Р.Р., Сергеев В.П., Забелин М.В.
Рак предстательной железы (РПЖ) входит в число наиболее распространенных злокачественных новообразований в мужской популяции среднего и пожилого возраста, занимая 4-е место в структуре онкологической заболеваемости в России [1]. За последние 10 лет рост заболеваемости РПЖ увеличился более чем на 120,5% [2].
Известно, что основной и наиболее широко применяемый метод лечения локализованного рака предстательной железы - хирургический. Хирургическое лечение позволяет повысить онкоспецифическую выживаемость по сравнению с выжидательной тактикой [3].
Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов радикальная простатэктомия (РПЭ) является стандартизированным методом лечения локализованного рака предстательной железы, если предполагаемая продолжительность жизни пациента превышает 10 и более лет [4,5].
Вопрос увеличения продолжительности жизни пациентов, перенесших РПЭ, неразрывно связан с вопросом повышения качества жизни этих больных. Установлено, что РПЭ сопровождается рядом осложнений, значительно снижающих качество жизни, к которым относятся снижение либидо, эректильная дисфункция, уменьшение длины и искривление полового члена, нарушение эякуляции [6,7].
Восстановление сексуальной функции после РПЭ изучается длительное время, но, несмотря на результаты опубликованных исследований, нет единого мнения о состоянии эректильной функции после РПЭ как среди отечественных, так и зарубежных авторов [8-13]. Значительное влияние эректильной дисфункции на качество жизни обуславливает необходимость и актуальность дальнейшего изучения состояния эректильной функции пациентов перенесших РПЭ [14-17].
Цель иследования: оценка возможности комбинированного лечения сексуальной дисфункции пациентов, перенесших РПЭ по поводу локализованного рака предстательной железы, как фактора повышения уровня качества жизни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В настоящее исследование включено 80 мужчин, средний возраст 64,6±4,7 лет, с верифицированным локализованным раком предстательной железы, проходившими лечение в условиях урологического отделения ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России г. Москва.
Все исследования с участием пациентов соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Пациентами подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями включения в исследование были мужчины не старше 70 лет, не имеющие тяжелой сопутствующей патологии, сахарного диабета и заинтересованные в сохранение сексуальной функции в послеоперационном периоде.
У всех пациентов в процессе исследования оценивали международный индекс эректильной функции согласно опроснику МИЭФ-5 и уровень качества жизни по анкете QOL (Qaulity of life). Также всем пациентам измерялась длина полового члена (L) в спокойном состоянии трехкратно с приведением к усредненным значениям и оценивалась ригидность эрекции по шкале ригидности эрекции (ШРЭ) полового члена (табл. 1). Контрольные измерения проводились до оперативного вмешательства, на 7-е, 30-е и 90-е сутки после оперативного вмешательства.
Таблица 1. Шкала ригидности эрекции полового члена
| Степень | |||
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Пенис увеличен в размерах, но недостаточно твердый | Пенис твердый, но не достаточно твердый для пенетрации | Пенис достаточно твердый для пенетрации, но все еще не полностью твердый | Пенис полностью твердый и ригидный |
Исходно все пациенты, включенные в исследование, не имели существенных различий в клиникоанамнестических и функциональных показателях. Согласно дизайну исследования пациенты были рандомизированы на четыре группы случайным методом с помощью таблицы случайных чисел. Пациенты I группы (контрольная группа, n=20) не получали специфическую профилактику сохранения длины полового члена и сохранения эректильной функции. Пациенты II группы (n=20) принимали в послеоперационном периоде ИФД-5 (тадалафил) в дозировке 5 мг ежедневно в течение трех месяцев. Пациенты III группы (n=20) в послеоперационном периоде использовали экстендер с вакуумной фиксацией головки полового члена; пациенты IV группы (n=20) сочетали прием ИФД-5 в дозировке 5 мг с использованием экстендера в течение трех месяцев. В качестве экстендера в исследовании применялся экстендер Peni-Master®PRO с вакуумной фиксацией головки полового члена, пациенты третьей и четвертой групп использовали ношение экстендера ежедневно не менее трех часов в сутки на протяжении трех месяцев.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного обеспечения STATISTICA 6.0. Гипотеза о нормальном распределении проверялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, приведены среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD).
Статистически значимыми признавались значения p<0,05. Сравнение трех групп проводились, используя H-критерии Карскела-Уоллиса, при p<0,05 применяли парное сравнение групп с использованием теста Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони. Для оценки динамики параметров использовали критерии Вилкоксона.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ результатов измерения длины полового члена показал, что в контрольной группе среднее укорочение длины полового члена через 7 суток после оперативного вмешательства составило 0,73±0,08 см, через 30 суток 0,95±0,06см, а через 3 месяца 1,635±0,12 см по сравнению с измерениями до оперативного вмешательства (рис. 1). Таким образом, укорочение длины полового члена через 3 месяца после оперативного вмешательства составило 12,4%.
Рис. 1. График изменения длины полового члена в спокойном состоянии
Во II группе пациентов, принимающих ИФД-5, среднее укорочение длины полового члена через 7 суток составило 0,75±0,08 см, через 30 суток - 1,125±0,07 см, а через 3 месяца - 1,175±0,08 см по сравнению с измерениями до оперативного вмешательства. Согласно полученных данных во II группе укорочение длины полового члена составило 10,3%, что на 2,2% меньше, чем в контрольной (p<0,05).
В III группе пациентов, использующих экстендер в послеоперационном периоде, среднее укорочение длины полового члена через 7 суток составило 0,78±0,1 см. Через 30 суток статистически достоверно отмечается увеличение длины полового члена на 0,175±0,08 см, а через 3 месяца увеличение длины составило 0,75±0,08 см (p<0,05). Таким образом, несмотря на укорочение длины полового члена к 7-м суткам на 5,7%, к 90-м суткам отмечается увеличение длины полового члена на 5,5%, по сравнению с исходными данными.
В IV группе пациентов, сочетающих прием ИФД-5 с использованием экстендера с вакуумной фиксацией головки полового члена, было отмечено укорочение длины полового члена к 7-м суткам после оперативного вмешательства на 0,69±0,1 см, а через 3 месяца была отмечена тенденция к росту, прирост составил 0,82±0,07 см.
Несмотря на разницу в среднем увеличения длины полового члена в III и IV группах статической достоверности не установлено.
При оценке результатов тестирования по опроснику МИЭФ-5 были получены следующие данные: в I группе суммарный балл степени эректильной дисфункции до операции был равен 16,5 баллов, к седьмым суткам после оперативного вмешательства уменьшился на 6,45± 1,3 балла, и в среднем составил 9,7 балла. К 30-м и 90-м суткам отмечено незначительное увеличение до 10,1 и 10,2 баллов соответственно (рис. 2).
Рис. 2. График оценки баллов по шкале МИЭФ-5
Во II группе суммарный балл степени эректильной дисфункции к 7-м суткам после оперативного вмешательства уменьшился на 6,45±1,3 баллов, и составил 9,7 баллов. К 30-м и 90-м суткам отмечалось увеличение суммарного балла, до 13,2 и 13,4 баллов соответственно. При оценке суммарного балла эректильной дисфункции в III группе, полученные данные статистически достоверно не отличались от полученных результатов в контрольной группе (p>0,05), также не было получено статически достоверных различий между I и IV группами (p>0,05).
При оценке степени ригидности полового члена по шкале ШРЭ были получены следующие результаты: степень ригидности эрекции в I группе до операции была равна 3,1, к седьмым суткам после оперативного вмешательства уменьшилась на 1,22±0,2. К 30-м и 90-м суткам степень регидности составила 2. Полученные данные в I группе сопоставимы с полученными результатами в III группе пациентов, использующих экстендер.
Данные, полученные во II и IV группах, статистически не отличались (p>0,05) и характеризовались уменьшением степени ригидности полового члена в первые 7 суток, в дальнейшем отмечено увеличение до 3-й степени ригидности (рис. 3).
Рис. 3. График оценки ригидности полового члена по ШРЭ
Согласно полученным результатам, качество жизни пациентов по шкале QOL (Qaulity of life) в I группе до оперативного вмешательства составило 2,1 балла, через 7-м суток после операции снизилось на 2,05±0,3 балла, далее отмечена тенденция к улучшению качества жизни и средний уровень качества жизни на 30-е и 90-е сутки после оперативного вмешательства составил 3,7 балла.
Во II, III и IV группах так же отмечено ухудшение качества жизни к 7-м суткам после оперативного вмешательства до 4,15 баллов, а к 30-м и 90-м суткам - улучшение до 2,4 баллов во II и IV группах, а в III - лишь до 2,8 баллов. Статистически значимых различий в уровне качества жизни во II и IV группах получено не было.
Согласно литературным данным в настоящее время нет убедительных данных, касающихся применения ИФД-5 в качестве реабилитации сексуальной функции мужчин, перенесших радикальную простатэктомию по поводу локализованного РПЖ. Также не существует единого мнения о дозировках, сроках и длительности применения ИФД-5 у данной категории пациентов.
Согласно результатам исследований A. Briganti и соавт. в группе пациентов, постоянно получающих ИФД-5, в послеоперационном периоде значительно реже отмечалась эректильная дисфункция (37%) по сравнению с контрольной группой (73%, p<0,001) [18]. Это в целом сопоставимо с полученными нами в ходе исследования данными. Частота эректильной дисфункции в контрольной группе через 3 месяца после операции составила 75% (15 пациентов), во II группе - 60% (12 пациентов) и в III группе - 55% (11 чел.).
Рис. 4. График оценки качества жизни по шкале QOL (Qaulity of life)
Рядом исследований доказано уменьшение длины полового члена у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, на 1-3 см в течение года наблюдения [19,20]. В настоящем исследовании учитывались изменения длины полового члена в течение трех месяцев после хирургического лечения: отмечено уменьшение длины полового члена до 1,64±0,12 см в контрольной группе, уменьшение длины полового члена во II группе отмечено в меньшей степени, в среднем, 1,2±0,01см.
Полученные нами в ходе исследования результаты показали не только возможность сохранения длины полового члена и эректильной функции, путем сочетания ежедневного приема ИФД-5 и использования экстендера с вакуумной фиксацией головки полового члена, но и увеличение его длины на 0,75±0,01см.
Среди возможных механизмов уменьшения длины полового члена можно предположить кавернозный фиброз, развивающийся вследствие апоптоза клеток гладкой мускулатуры пещеристых тел после повреждения эррегентных нервов.
Качество жизни на современном этапе развития общества является важной и неотъемлемой частью общего здоровья и благополучия пациента. Многократные исследования, посвященные оценке качества жизни, показали важность и необходимость разработки и внедрения программ реабилитации пациентов. В настоящее время нет четких и рекомендованных алгоритмов по реабилитации пациентов после радикальной простатэктомии с доказанной эффективностью [7,14-17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные результаты проведенного исследования позволили сформулировать следующие выводы:
1. Использование экстендера с вакуумной фиксацией головки полового члена PeniMaster®PRO в послеоперационной реабилитации
после РПЭ позволяет не только предотвратить уменьшение длины полового члена, но и увеличить его длину на 0,75±0,01см;
2. Частота эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии на 15 и 20% меньше у пациентов II и IV групп соответственно, по сравнению с контрольной (p<0,05);
3. Использование сочетанного применения ИФД-5 в дозировке 5 мг и экстендера позволяет одновременно воздействовать и на состояние эректильной функции, и на сохранение длины полового члена;
4. Во II и IV группах пациентов была выявлена тенденция к уменьшению степени ригидности полового члена в первые 7 суток, а далее - к увеличению до 3 степени ригидности, которая характеризуется достаточной твердостью полового члена для пенетрации;
5. Уровень качества жизни во II и IV группах (2,4 балла) через 3 месяца после оперативного вмешательства был выше, чем в контрольной (3,7 баллов, p<0,05).
ЛИТЕРАТУРА
1. Bosetti C1, Bertuccio P, Chatenoud L, Negri E, La Vecchia C, Levi F. Trends in mortality from urologic cancers in Europe, 1970-2008. Eur Urol 2011 Jul;60(1):1-15. doi: 10.1016/j.eururo.2011.03.047. Epub 2011 Apr 5.
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология 2010 (1): 4-10.
3. Bill-Axelson A, Holmberg L, Filen F, Ruutu M, Garmo H, Busch C et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008 Aug 20;100(16):1144-54. doi: 10.1093/j nci/dj n25 5. Epub 2008 Aug 11.
4. Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function ("trifecta"). Urology 2005 Nov;66(5 Suppl):83-94.
5. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative in-tent-update 2013. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration-resistant prostate cancer. Eur Urol 2014 Jan;65(1):124-37. doi: 10.1016/j.eururo.2013.09.046. Epub 2013 Oct 6. 2014 Feb;65(2):467-79. doi: 10.1016/j.eururo.2013.11.002. Epub 2013 Nov 12.
6. Salonia A, Burnett AL, Graefen M, Hatzimouratidis K, Montorsi F, Mulhall JP et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions part 2: recovery and preservation of erectile function, sexual desire, and orgasmic function. Eur Urol 2012 Aug;62(2):273-86. doi: 10.1016/j.eururo.2012.04.047. Epub 2012 May 3.
7. Глыбочко П.В., Матюхов И.П., Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д., Иноятов Ж.Ш. Сексуальная функция пациентов, пересших радикальную простаэктомию: современный взгляд на проблему. Урология 2015 (2): 112-116.
8. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В. Новые аспекты патогенеза, профилактики и лечения эректильной дисфункции у больных после радикальной простатэктомии. CONSILIUM MEDICUM 2004 Т. 6 (7).
9. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А. В., Говоров A.B. Лечение эректильной дисфункции у пациентов, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию, с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 типа. Качество жизни.
Медицина 2007 (5): 36-41.
10. Роюк РВ. Оптимизация методов диагностики и коррекции осложнений радикальной простатэктомии. Дис.. жанд. мед. наук. РУДН 2007.
11. Ситников Н.В. Профилактика осложнений и ранняя реабилитация больных после радикальной простатэктомии. Дис. докт.мед.наук. ФГУ 3 ЦВКГ 2008.
12. Велиев Е.И., Ванин А.Ф., Котов С.В., Шишло В.К. Современные аспекты патофизиологии и профилактики эректильной дисфункции и кавернозного фиброза после радикальной простатэктомии. Урология 2009 (2): 46-51.
13. Котов С.В. Профилактика кавернозного фиброза после нервосберегающей радикальной простатэктомии. Дис.канд.мед.наук. РМАПО 2009, 105 с.
14. Ficarra V, Novara G, Galfano A, Stringari C, Baldassarre R, Cavalleri S et al. Twelvemonth self-reported quality of life after retropubic radical prostatectomy: a prospective study with Rand 36-Item Health Survey (Short Form-36). BJU Int 2006 Feb;97(2):274-8.
15. Davison BJ, So AI, Goldenberg SL. Quality of life, sexual function and decisional regret at 1 year after surgical treatment for localized prostate cancer. BJU Int 2007 Oct;100(4):780-5. Epub 2007 Jun 19.
16. Ракул С.А., Петров С.Б., Иванова М.Д., Петрова H.H. Апробация «Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы» Онкоурология: ежеквартальный научно-практический журнал 2009 (2): 64-73.
17. Няхин В.А. Функциональные результаты и качество жизни пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии. Дис.канд.мед.наук. РМАПО 2007, 182с.
18. Briganti A, Gallina A, Suardi N, Capitanio U, Tutolo M, Bianchi M et al. Predicting erectile function recovery after bilateral nerve sparing radical prostatectomy: a proposal of a novel preoperative risk stratification. J Sex Med 2010 Jul;7(7):2521-31. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01845x Epub 2010 May 4.
19. McCullough A. Penile change following radical prostatectomy: size, smooth muscle atrophy, and curve. Curr Urol Rep 2008 Nov;9(6):492-9.
20. Gontero P, Galzerano M, Bartoletti R, Magnani C, Tizzani A, Frea B et al. New insights into the pathogenesis of penile shortening after radical prostatectomy and the role of postoperative sexual function. J Urol 2007 Aug;178(2):602-7. Epub 2007 Jun 13.